跟骨骨折的手术治疗

【摘要】  目的 探讨跟骨关节内骨折内固定手术方法和效果。方法 随访2003年3月至2004年10月，采用切开复位“Y”形钢板内固定，必要时行自体骨移植治疗Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折69 例共80 足。根据Sanders分型，Ⅱ型40 足，Ⅲ型28 足，Ⅳ型12 足。术中侧位X线透视观察Bhler角和Gissane角，Broden位透视观察后关节面的恢复情况。所有病例随访时间9～28个月，平均17个月。结果 采用Maryland足部评分标准评价手术效果，优38 足，良30 足，可10 足，差2 足，优良率85％。结论 切开复位钢板内固定治疗跟骨粉碎性骨折，能够获得较满意的解剖复位，且固定可靠，是治疗跟骨粉碎性骨折的有效方法。

【关键词】  跟骨；骨折；内固定术

　　Surgical Treatment of Calcaneal Fracture   
　　Abstract： Objective  To evaluated the surgical techniques and results of open reduction and internal fixation of the inter?articular calcaneal fractures. Methods  From March 2003 to October 2004， 80 sides of calcaneal fractures in 69 patients were treated with open reduction and Y?shaped plate fixation through lateral approach， most of them supplemented by autogenous bone grafting. According to Sanders classfication， 40 sides were accouned for type Ⅱ， 28 for type Ⅲ， 12 for type Ⅳ. During operation， lateral roentgenograms were made to assess Blder angle and Gissane angle， Brden view was made to evaluate congruency of the posterior face. All the cases were followed?up for an average of 17 months(range 9 to 28 months). Results  The clinical results were evaluated according to Maryland Foot Score， excellent results achieved in 38 cases， good in 30， fair in 10， poor in 2， excellent and good rate was 85％. Conclusion  The surgical techniques and results of internal fixation to fractures are related to anatomic features of calcaneus and their injury mechanism.It is an effective method of treatment of calcaneus fracture.
   
　　Key word： calcaneus； fracture； internal fixation

　　多数跟骨骨折为关节内骨折，同其他关节内骨折一样，处理较为棘手。自20世纪70年代以来，手术治疗跟骨骨折逐渐增加，治疗效果也较以前有很大程度改善。但是在很多问题上一直存在争议，比如手术的适应证、手术时间、手术入路以及是否需要植骨等问题。我科自2003年3月至2004年10月，对69 例跟骨骨折行手术治疗，效果较为满意，现报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组69 例80 足，男45 例，女24 例，年龄21～57 岁，平均年龄36.8 岁。其中单侧58 例，双侧11 例，均为闭合性骨折。均为高处坠落伤。合并胸腰椎骨折16 例，四肢长管状骨骨折8 例。受伤至手术时间10～20 d。所有患者常规摄跟骨侧位及轴位X线片，Bhler角0°～20°，Gissane角89°～100°。

　　1.2  骨折Sander分型［1］  本组Ⅱ型40 例，Ⅲ型28 例，Ⅳ型12 例。均采用跟骨外侧入路切开复位内固定，其中跟骨异型钢板固定64 例，钢针撬拨固定16 例。另外，取自体髂骨植骨48 例。

　　2  治疗方法
   
　　硬膜外麻醉或腰麻，单侧骨折取健侧卧位，双侧骨折取俯卧位。采用跟骨外侧L形切口，紧贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离。将腓骨长短肌腱、腓肠皮神经与筋膜皮瓣一并牵向上方，完全暴露跟骨外侧，用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下关节面塌陷情况。根据术前评估和直视下全面了解骨折类型及移位情况进行撬拨复位，必要时可予斯氏针固定。手术中行X线透视可见塌陷的后关节面完全复位，距下关节面完全恢复，恢复对称、均匀的关节间隙，Bhler角及Gissane角恢复正常。骨缺损处取自体髂骨植骨，将跟骨外侧骨碎片复位，再在外侧放置跟骨“Y”形钢板固定。冲洗切口，放置引流片，逐层缝合切口，加压包扎。术后应用抗生素7～10 d，患肢抬高，功能位石膏固定4周，早期功能锻炼，术后12～16周可完全负重。

　　3  结果
   
　　本组69 例80 足均获得随访，随访时间9～28个月，平均17个月。按Maryland足部评分系统评价术后功能［2］，优38 足，良30 足，可10 足，差2 足，优良率85％(见表1)。

　　表1  80 例切开复位内固定后患足功能Maryland评分（略）

　　术后X线片显示距下关节、Bhler角及Gissane角恢复正常。发生明确的早期并发症4 足，发生率5％。其中皮肤边缘坏死2 足，感染1 足，腓肠神经损伤1 足。远期发生明显慢性疼痛2 足，发生率2.5％。术后创口局部渗液12 例，均经换药后愈合，予以理疗半年后逐渐恢复正常。

　　4  讨论
   
　　跟骨是人体中最大的跗骨，是足弓的重要组成，对人体的负重及行走至关重要。跟骨骨折大部分是跟骨关节内骨折，其主要是由于垂直压缩应力引起，导致跟骨高度丧失、宽度增加及距下关节面破坏，X线片表现为Bhler角及Gissane角减小。跟骨关节内骨折手术是使跟骨形态及力线恢复正常，距下关节解剖复位，同时坚强内固定允许患者早期功能锻炼，减少跟骨关节内骨折并发症的发生。取得良好临床疗效的关键在于距下关节解剖复位，Bhler角及Gissane角恢复正常［3］。大量的病例随访结果显示，切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，其临床疗效明显优于非手术治疗［4］。本组临床观察中发现，跟骨关节内骨折采用手术治疗临床疗效良好，优良率为85％。
   
　　跟骨外侧缺少有弹性的软组织，跟骨骨折后足部肿胀严重，多有张力性水泡，需待软组织肿胀消退后皮肤表面稍起皱纹方可安排手术，一般在伤后10～20 d，否则会由于钢板植入引起切口张力高，容易引起皮肤坏死和切口感染。手术切口选用跟骨外侧L形切口，转角处圆钝，避免损伤腓骨长短肌腱和腓肠皮神经。足部切口位于足背皮肤和足底皮肤交界处，在此处作切口对皮肤血供影响小［5］。皮肤和皮下组织要全层切开，应在骨膜下锐性剥离，注意保护皮瓣，避免过度牵拉。跟骨为松质骨，术后出血多，应常规放置引流。对于是否需要植骨，仍存在分歧。但我们认为，对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨。这是因为［6］：a)跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂，已不能为软骨面提供正常支撑。行骨折块复位，托起跟骨距下后关节面后，仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的，仍会发生复位后关节面的塌陷。植骨可以对关节面起支撑作用；b)骨缺损造成跟骨内部空虚，松质骨对螺钉的把持力下降，导致固定不良；c)植骨可以填补骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。因此，植骨可促进骨折愈合，防止关节面塌陷，有利于固定的稳定，术后可早期功能锻炼。
   
　　笔者认为，手术的目的主要有以下几点：a)恢复跟骨的高度；b)整复跟距关节面；c)恢复跟骨的宽度；d)对腓骨长短肌腱走行的腓骨下间隙减压；e)如跟骰关节有骨折，要将其复位。这样，跟骨骨折手术治疗的近期效果良好。

【】
  　　［1］Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus［J］.Orthop Clin North(Am)，1993，26(2)：203?214.

　　［2］Sanders R，Fortin P，Dispasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraurticular calcaneal fractures.results using a prognostic tomography scan classification［J］.Clin Orthop，1993，(290)：87?95.

　　［3］唐坚，陈永强，孙月华，等.延长的外侧入路治疗跟骨关节内骨折［J］.临床骨科杂志，2002，5(3)：203?205.

　　［4］路迪生，康两期，丁真奇，等.累及距下关节跟骨骨折的手术治疗［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(7)：460?461.

　　［5］李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理［J］.骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：243?245.

　　［6］高堂成，张春才，张庆宏，等.跟骨关节内骨折内固定手术并发症分析［J］.中华骨科杂志，2005，25(1)：41?45.