膝前区手术伤口延期愈合18 例临床分析

【摘要】  目的 分析膝前区手术伤口延期愈合的原因、预防措施、处理方法及临床效果。方法 对2000～2005年18 例膝前区手术后伤口延期愈合患者的原因以及清创引流、伤口湿敷、理疗及活血化淤等处理方法进行分析。结果 除骨肉瘤活检术后伤口皮肤糜烂不愈合患者行后续全膝关节置换外，其余17 例患者经过及时有效处理，伤口乙级愈合，病情平稳后出院。结论 临床医师要充分认识膝前区手术伤口延期愈合问题，积极预防，一旦膝前区手术伤口发生愈合不良迹象，应及时处理。改善病人营养状况、纠正贫血、湿敷伤口、伤口清创引流、皮片覆盖、局部理疗、适当功能锻炼和正确的护理是促进伤口愈合的有效措施。

【关键词】  膝前区；膝关节置换术；伤口愈合；湿敷；理疗

　　伤口愈合是机体组织对损伤刺激的生理反应，包括四个阶段：止血、炎症、增殖与重新塑形。此过程需要各种生长因子和细胞因子的综合调控，使伤口在一定时间内得以愈合。膝前区手术伤口延期愈合在临床上并不少见，是膝部手术后影响肢体康复训练的进程和效果，是拖延病人出院的常见原因，而且在临床处理上比较棘手。现对18 例膝前区手术伤口延期愈合情况进行分析。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组共18 例，男7 例，女11 例；年龄17～76 岁，平均65 岁。其中右股骨下段骨肉瘤患者取活检术1 例，双膝骨关节炎(osteoarthritis，OA)行全膝关节置换术5 例，双膝OA合并高血压患者行全膝关节置换术2 例，膝关节置换术后翻修患者2 例，双膝OA合并糖尿病患者行全膝关节置换术2 例，双膝OA合并双髌骨骨折行全膝关节置换术1 例，双膝类风湿关节炎行全膝关节置换术3 例，右胫骨平台骨折合并高血压患者行切开复位内固定1 例，右跟骨骨折、左胫骨平台骨折患者行切开复位内固定1 例。

　　1.2  临床处理及结果  对骨肉瘤活检术后伤口皮肤糜烂不愈合患者进行每日伤口更换敷料，用0.1％利凡诺尔溶液湿敷，无明显改善，初步认为这和肿瘤增长较快、伤口局部压力较高致血液循环不良关系密切。后续治疗行骨肉瘤切除、人工全膝关节置换术。对15 例双膝行全膝关节置换术或翻修术后伤口散在红斑、浅层脂肪液化或局部皮肤坏死等问题进行伤口局部拆线引流，伤口保湿处理，患肢使用骨折治疗仪，口服迈之灵活血化淤消炎消肿，抬高患肢，控制功能锻炼，调整饮食增加营养，术后3周伤口愈合出院。对2 例胫骨平台骨折伤口浅层脂肪液化患者，做局部拆线引流，伤口保湿及活血化淤等治疗，伤口愈合后出院。

　　2  讨论
   
　　临床上伤口愈合不良包括伤口边缘坏死、皮肤坏死、皮肤糜烂、切口裂开、脂肪液化、窦道形成、血肿形成等，这些并发症的发生率为2％～37％。本组膝前区手术患者伤口出现不愈合、皮肤红斑和浅层脂肪液化等问题发生在拆线前后，即术后14 d左右，延长了治疗进程，增加了医疗费用。所以，临床医护人员应提高对膝前区手术伤口愈合不良的认识，积极应对，以预防为主，防治结合。

　　2.1  膝前区手术伤口延期愈合的原因

　　2.1.1  膝前区手术后伤口局部微循环障碍  膝前区手术后伤口局部组织微循环障碍是手术伤口延期愈合的根本原因，这是因为膝前区局部组织结构、血液供应有其独特之处。该区域有多个滑膜囊及关节韧带，而且髌骨及小腿前区软组织较缺乏，容易发生皮肤坏死。胫前动脉节段性发出皮支分布到小腿前区，血液供应较差，损伤后愈合较慢。在膝内侧部隐神经自深筋膜穿出，并发出髌下支及其它分支分布到髌周及小腿前区中上部皮肤。小腿前浅静脉由外下方向内上方走行，逐步回流到大隐静脉［1］。膝前区手术后该区域的浅静脉、浅淋巴管、皮神经被切断，导致该局部组织液回流障碍，加重组织肿胀，微循环血管受压，相对薄弱的血液循环进一步减少，皮肤及筋膜又出现神经营养障碍，共同导致软组织愈合不良。
   
　　另外，诸如手术切口选择不当，皮下潜行剥离过多，或应用止血带压力过高、时间过长等因素引起术后皮肤血供明显减少。使用高频电刀时选用过高电压，产生的高温造成伤口周围组织烧伤变性，毛细血管由于热凝作用而栓塞，使伤口周围的微循环进一步障碍，术后脂肪组织无菌性坏死，形成渗液，致使伤口延期愈合。

　　2.1.2  膝前区手术后患肢肿胀  膝前区手术后患肢肿胀是手术伤口延期愈合的直接原因之一。本组患者膝前区手术后局部肿胀比较明显，尤其全膝关节置换术后。该区域皮肤及皮下组织张力较大，微循环障碍逐步加重，液体淤滞于组织间隙，局部肿胀与微循环障碍相互促进，使组织氧供应减少、新陈代谢不良，部分伤口发生脂肪液化和皮肤坏死等。另外，手术后膝部疼痛、患者卧床以及骨折固定等使关节活动受限，血液循环不良，更加重了膝部肿胀，最终导致软组织愈合异常。所以，膝前区局部组织肿胀是导致手术伤口延期愈合的一个直接原因。

　　2.1.3  营养不良和围手术期贫血  患者的健康状况如营养、免疫功能、体质等因素对于伤口愈合至关重要。营养状况的评估主要血红蛋白和白蛋白水平。按WHO血红蛋白分类标准，Hb＜120 g/L即可临床诊断为贫血。Lawrence等［2］认为，术后血红蛋白保持100 g/L以上有助于早日康复。Halm、Ethan等［3～4］报道，髋部骨折患者术后输血可以降低再次入院的危险。Lawrence等［2］报道，术后较高的血红蛋白水平可以提高髋部骨折患者手术后的功能恢复。通过输血或者给予重组人类促红细胞生成素以提高血红蛋白水平，尤其对于脆弱的贫血病人是有益的，可以缩短住院时间，降低死亡率和出院后的再入院率。本组患者大部分手术后有轻中度贫血，尤其是全膝关节置换患者术后出血较多，低血容量、低血红蛋白，而且血液呈高凝状态，减少了对手术伤口组织的运氧，致使伤口愈合不良。
   
　　本组病例中1 例术前行肿瘤化疗，3 例类风湿关节炎患者有服用免疫抑制剂或非甾体类消炎药史，免疫功能不同程度地受到抑制，另有2 例糖尿病患者和3 例高血压患者。糖尿病、高血压、免疫功能受抑制都是皮肤营养不良手术伤口发生病变的高危因素，患有这些疾病的患者手术后伤口往往愈合差。

　　2.1.4  术前膝前区软组织有创伤或存在瘢痕  术前膝前区软组织有创伤或存在瘢痕是膝前区手术伤口延期愈合的主要隐患。本组病例中有3 例为膝部外伤后手术，手术切口附近有皮肤挫伤、皮下出血、水肿病变；3 例双膝前区有手术瘢痕(曾行膝关节滑膜切除术1 例，膝关节置换术2 例)，这些均导致局部血液供应不良。膝前区皮肤挫伤患者术前可能已存在皮下脂肪坏死，手术创伤进一步导致皮下淤血，微循环障碍，局部营养减少，组织代谢异常，引起伤口愈合不良。

　　2.1.5  其他原因  本组1 例患者早期康复锻炼时膝关节活动不当，发生换药后纱布包扎松解，膝前伤口感染，伤口局部出现多处散在红斑。另有2 例无明显原因手术缝线周围出现红斑，初步考虑和患者自身体质有关系。全膝关节置换术后一般用低分子肝素类抗凝药预防下肢静脉血栓形成，用药不可使伤口附近的微血管内形成微血栓，影响伤口局部的血液循环，我们认为这是伤口愈合不良的潜在危险因素。

　　2.2  膝前区手术伤口延期愈合的预防与处理

　　2.2.1  根据引起膝前区手术伤口延期愈合的种种原因，应及时采取必要措施，防患于未然
   
　　术前：医护人员应提高这方面的认识，采取措施防止手术伤口发生延期愈合。自病人入院之日起，医护人员要指导患者合理饮食，加强营养，纠正低蛋白血症。贫血患者大手术前应适量输血补液，改善组织血运和全身营养状况，提高对手术的耐受力。最好应使患者的血红蛋白在100 g/L以上，白蛋白在35 g/L以上，这是有利于患者早日康复的重要因素之一。对于糖尿病患者，术前控制血糖水平于轻度升高状态，尿糖＋～?；高血压病人要坚持用药，控制血压在适当水平。
   
　　术中：对膝前软组织存在损伤如淤斑、肿胀或有手术瘢痕者，行全膝关节置换时注意防止手术伤口延期愈合。行全膝关节置换患者应作膝前正中切口或轻度弧形切口，对原手术切口尽可能沿用；止血带的压力及时间应用严格控制；谨慎使用电刀，避免使用高强度的电流反复切割组织；手术操作要轻柔准确，假体选择大小得当，安装位置准确无误；尽量少作皮下潜行剥离，减少髌骨外侧支持带松解；切口关闭前应彻底止血，防止血肿形成；闭合伤口时膝关节应适当屈曲以减少膝关节伸直时伤口边缘的张力；皮肤条件较差者，应延迟功能锻炼的时间，放慢康复进度［5］。对于膝部外伤骨折行切开复位内固定病人，切口尽量避开软组织损伤处。若不能避开，缝合时可切除明显坏死的脂肪组织和皮肤，同时用生理盐水反复冲洗伤口，将已坏死的脂肪组织冲洗掉。膝前区手术麻醉时优先选用硬膜外麻醉，因为硬膜外麻醉能引起下肢血管舒张，有利于局部微循环。

   
　　术后：加强康复护理工作。有报道指出，具有伤口护理资格的护理人员护理的伤口愈合率为78.5％，而没有伤口护理资格的护理人员护理的伤口愈合率为36.3％，而且工作付出时间还较多。所以，应指定专门护士负责，既要对患者进行康复知识的健康，教授训练技巧，又要制定出康复计划，督促提高。患者卧床期间注意抬高患肢促进静脉和淋巴回流，同时给予抗凝、活血化淤、消肿止痛药物或采取相关措施，减轻患肢肿胀与疼痛，均有利于患者康复。保持伤口清洁，积极预防伤口感染，术后继续应用抗生素3～5 d，防止感染发生。进行下肢按摩能够促进下肢血液循环、减轻局部组织肿胀、促进组织代谢和机体康复。在功能锻炼方面，坚持术后早期进行康复锻炼的原则，认真执行康复训练计划，合理使用CPM。手术后患者饮食主要从三方面指导：a)调节情绪，放松精神，促进食欲；b)鼓励患者进食，增加奶类、豆制品和高能量易消化食物；c)饮食多样化，可少量多餐，多食新鲜水果、蔬菜，促进胃肠蠕动，保持大便通畅。全膝关节置换术后患者的贫血状态一定要输血纠正，应使患者的血红蛋白水平在100 g/L以上，对患者的康复大有裨益。

　　2.2.2  和护理  一旦手术伤口出现局部积液或血肿，皮下脂肪坏死渗液增多、皮肤发生红斑或软组织坏死等情况，应及时处理，根据伤口的实际情况采取相应的处理措施。

　　2.3  消肿治疗  减轻膝前区手术伤口周围的组织肿胀是治疗伤口不愈合的重要措施。尤其对于全膝关节置换术后伤口出现的并发症，应在手术后抗凝(一般1周左右)的基础上进行活血化淤治疗。本组患者及时口服活血化淤药迈之灵，减轻了手术肢体的肿胀程度，改善了血液循环，促进了伤口愈合。手术后消肿治疗是预防和治疗伤口并发症的有效措施。

　　2.4  伤口保湿处理和无菌换药  有研究报道［6］，水分在伤口愈合过程中起关键作用。修复伤口的细胞必须在有水的环境中才能存活和产生与接受生长因子。如果伤口部位环境过于干燥，会引起脱水坏死，形成结痂，结痂对于保护伤口愈合环境和防止细菌侵入并不起作用。伤口部位相对潮湿的环境还能使伤口保持温暖。对伤口愈合而言，37℃的伤口环境温度是较理想的。所以，为了促进伤口愈合，临床医师必须创造一个相对潮湿的局部环境，伤口湿敷有利于修复细胞产生伤口修复所依赖的各种生长因子和环境温度。
   
　　0.1％利凡诺尔溶液有杀菌防腐、营养组织、抗炎消肿作用，能够促进液化脂肪排出。我们在临床工作中应用0.1％利凡诺尔溶液湿敷出现并发症的伤口，同时严格进行无菌换药。结果显示伤口湿敷能够帮助去除伤口周围无存活能力的组织，促进其自体溶解清疮，加快肉芽组织生长；同时清理伤口边缘，加快上皮迁移、收缩伤口，促进了伤口愈合。对于膝前区大手术伤口，于术后1周开始进行伤口保湿处理还能有效防止手术伤口并发症的发生，使伤口良好愈合。

　　2.5  敞开引流伤口或手术处理  我们对本组患者中伤口内出现局限性积液或渗液较多的伤口做了局部拆线引流，伤口保湿处理。伤口局部出现皮肤坏死后(创面面积小于3 cm×3 cm)进行手术清创，切除坏死组织，同时保湿伤口并口服抗菌素，伤口乙级愈合。
   
　　对于伤口周围软组织坏死范围较大，特别是发生软组织全层坏死时，应及时进行彻底的手术清创。术后进行表皮皮瓣、筋膜皮瓣或肌皮瓣覆盖，或者待肉芽组织健康后进行手术植皮处理。相关临床资料指出，应用带蒂腓肠肌内侧肌皮瓣覆盖复杂伤口常能获得满意的治疗效果，也可用游离肌皮瓣覆盖伤口。用皮瓣覆盖或植皮处理之后要根据患者情况合理应用抗菌素预防感染。

　　2.6  加强护理和及时理疗  术后正确合理地护理伤口是促进伤口修复的有效措施之一。理疗的主要作用是消炎消肿、解痉镇痛、改善局部血循环、促进伤口愈合等。本组患者中部分病人经过使用骨折治疗仪、红外线光疗等处理，伤口改善明显。所以，患肢进行理疗对于膝前区大手术伤口的良好愈合尤其重要。
   
　　膝前区手术伤口延期愈合容易引起术后发生膝关节腔感染，尤其对于全膝人工关节置换手术，发生感染将直接导致手术的失败。所以，临床医师要高度重视膝前区手术伤口延期愈合问题，既要进行正确的局部治疗，又要全面改善患者的健康状况，提高认识，积极防治，促进病人早日康复。

【】
  　　［1］王怀经.局部解剖学［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，2001：315?329.

　　［2］Lawrence，Valerie A，Silverstein，et al.Higher Hb level is associated with better early functional.recovery after hip fracture repair［J］.Transfusion，2003，43(12)：1717?1722.

　　［3］Halm，Ethan A，Wang，et al.Effects of blood transfusion on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture［J］.Transfusion，2003，43(10)：1358?1365.

　　［4］Halm，Ethan A，Wang，et al.The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture［J］.Journal of orthopaedic Trauma，2004，18(6)：369?374.

　　［5］胥少盯.骨科手术并发症预防与处理［M］.第1版.北京：人民军医出版社，2004：280?284.

　　［6］Metzger.Clinical and financial advantages of moist wound management［J］.Home Healthc Nurse，2004，22(9)：586?590.