踝关节骨折手术疗效分析

【摘要】  目的 评价踝关节骨折的手术疗效。方法 选取48 例踝关节骨折病人分别应用1/3管形钢板及螺钉内固定。结果 40 例随访6个月～3.5年，优良率为92.5％。结论 踝关节的良好重建、合理有效的固定以及术后早期积极的功能锻炼是得到良好结果的保证。应用1/3管形钢板及螺钉内固定踝关节骨折可减轻患者负担，值得在基层推广应用。

【关键词】  踝关节；骨折；手术治疗

　　自2000～2004年对48 例踝关节骨折中的外踝骨折用1/3管形钢板固定，内、后踝骨折用螺钉固定，配合中药治疗，经随访治疗效果良好，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  48 例中，男32 例，女16 例；年龄18～65 岁。车祸伤38 例，坠落伤或扭伤10 例。闭合性骨折43 例，开放性骨折5 例。其中陈旧性骨折2 例，合并下胫腓关节分离12 例。骨折按Lauge?Hansen法分类［1］，旋后外旋型25 例，旋后内收型11 例，旋前外展型8 例，旋前外旋型4 例。下胫腓关节分离按Bonnin法分度［2］，Ⅰ度2 例，Ⅱ度4 例，Ⅲ度6 例。

　　1.2  治疗方法  本组均采用切开复位内固定手术。受伤距手术时间3 h～9 d，平均6 d。全部病例用连续硬膜外麻醉，在止血带下手术。切开复位内固定次序为腓骨(外踝)、内踝、后踝、下胫腓关节。直弧形切口显露外踝骨折及下胫腓关节，暴露并清理骨折端，如有较大的蝶形骨折块，复位后可用拉力螺钉固定于主骨上，骨折复位满意后选用长度合适的1/3管形钢板固定外踝骨折。外踝后弧形切口，暴露并清理骨折端，复位后用1～2枚4.5 mm松质骨螺钉固定。并有下胫关节分离时，用皮质骨螺钉或松质骨螺钉通过腓骨上管形钢板由外向内前至少穿过三层皮质固定。术后伤肢用棉垫加压包扎，术后第2天指导患者进行足趾及踝关节屈伸功能锻炼，6～8周可部分负重，8～10周取出下胫腓关节长螺钉，并根据复查X线片显示骨折愈合情况逐渐练习负重行走。

　　2  结果
   
　　48 例中40 例得到随访，随访时间6个月～3.5年。采用Baird?Jackson评分系统根据主诉、踝关节外观、功能及X线片征象进行疗效评定［3］，优：踝关节无肿痛、无畸形、功能正常，X线片显示踝穴正常；良：踝关节轻微酸痛、稍肿，功能基本正常，伸屈受限在10°～15°，X线片显示踝穴正常；可：踝关节出现肿痛，但能坚持行走，伸屈受限在16°～20°，X线片显示外踝向外移位1～2 mm；差：踝关节负重即痛、肿胀，行走呈跛行，伸屈受限在30°以上，X线片显示外踝向外移位大于2 mm。本组中优25 例，良12 例，可2 例，差1 例，优良率92.5％。1 例因未取出下胫腓关节长螺钉，过早负重行走锻炼而致螺钉折断，无骨折延迟愈合或不愈合，无皮肤破溃。

　　3  讨论
   
　　踝关节是个鞍状负重关节，一旦骨折，即为关节内骨折。踝关节骨折的治疗原则是尽可能解剖复位，恢复踝关节的生物力学稳定性，防止病废。关节面解剖重建的精确度与创伤性关节炎的发生密切相关［4］。

　　3.1  外踝骨折的准确复位  近年来，腓骨与外踝的重要性逐渐受到重视，腓骨可以传导体重的17％。在踝关节骨折的治疗中十分重视外踝及腓骨骨折的复位，称之为治疗踝部骨折的关键。腓骨长度的恢复是获得解剖复位的基础，如果未能恢复其长度，将引起踝关节持续性疼痛，外踝上移，踝穴增宽，踝关节不稳，踝穴的解剖结构破坏，将导致创伤性关节炎的发生［5］。切口裂开是外踝骨折钢板内固定的一个常见并发症，主要原因是局部软组织挫伤，肿胀严重，加之一般钢板(重建钢板或解剖钢板)的厚度为3.5 mm，影响了切口的愈合。本组外踝骨折均应用1/3管形钢板固定。因1/3管形钢板较薄(仅1 mm厚)及具有很好的可塑性，预先塑形就会很好地适应外踝的解剖形状，可以完全恢复外踝及腓骨下段形状，恢复其正常的生理倾斜角，防止外踝上移、踝穴增宽，其功能与张力带固定相同，且易于被皮肤覆盖，对切口愈合影响较小。术后不用外固定，可早期进行功能锻炼，有利于关节功能恢复，减小创伤后关节粘连、僵硬及创伤性关节炎的发生，其固定优于其它内固定，且管形钢板的价格便宜。

　　3.2  内、后踝骨折的处理  内踝骨折复位后在拧入螺钉时一定要维持骨折端的稳定，最大限度的保证良好的复位结果。用1～2枚4.5 mm松质骨螺钉固定即可。后踝的骨折块占到关节面的1/4～1/3时必须复位固定。笔者认为，后踝骨块复位并维持复位后，由前向后拧入拉力螺钉较方便，创伤小。后踝骨折的解剖复位内固定是减少踝关节发生粘连及创伤性关节炎的重要因素。

　　3.3  下胫腓关节处理的必要性  下胫腓关节是由胫骨下端的腓切迹与腓骨下端的内侧构成的微动关节。下胫腓关节分离系指胫腓骨下端彼此间的附着变松，踝穴变宽，距骨向外，后方脱位致踝穴的严重不稳定。产生分离的原因有［6］：a)踝关节内侧结构损伤；b)下胫腓韧带全部损伤；c)骨间膜损伤。判断下胫腓关节有无分离，多根据X线片来判定。靳安民［7］认为，下胫腓关节间隙大于5 mm即可诊断。但不是所有下胫腓关节分离在损伤后原始X线片中都能显现，踝关节内侧间隙也未显示增宽，故容易忽视下胫腓关节分离的存在，导致上的失误。笔者认为，踝关节骨折在外踝及腓骨内固定后用探钩拉腓骨有无松动或术中采用内旋25°位透视或摄片均能证实下胫腓关节有无分离。目前，对下胫腓关节分离复位后是否要行内固定还存在分岐。不主张固定者［8］认为，只要内、外踝及腓骨准确复位、牢固固定，即使在应力下下胫腓关节也不会出现分离，可以不固定。主张固定者［9］认为，应常规固定下胫腓关节。笔者认为，下胫腓关节分离可导致踝穴增宽，腓骨向上或向外移位，使距骨在踝穴内活动度增加；同时下胫腓关节分离又多合并韧带的损伤，造成踝关节活动不稳定，为使断裂的韧带得到修复，应短期固定下胫腓关节，以防产生创伤性关节炎。本组12 例除1 例因术后过早负重锻炼螺钉折断外，余11 例均经手术证实。常规用1枚长松质骨螺钉或皮质骨螺钉通过腓骨1/3管形板孔，在下胫腓关节上1～1.5 cm与踝关节面相平行，由外后向内前呈25°～30°角使之与下胫腓关节垂直横穿进钉至少穿过三层皮质骨或穿出胫骨内侧骨皮质固定，以使腓骨内侧与胫骨腓切迹精确复位。不能直接行关节处螺钉固定，以避免螺钉孔处骨性融合。但是，有骨质疏松及陈旧性骨折时，为保证踝关节的功能，可经关节处螺钉固定，使下胫腓关节骨性融合。必须注意，螺钉固定下胫腓关节时将踝关节背伸处于中立位，以避免踝穴变窄，影响踝关节的屈伸活动，并注意螺钉的松紧度。固定下胫腓关节的长螺钉应在术后8～10周取出，以保证下胫腓关节的正常生理功能，并避免负重螺钉发生应力性折断［10］。在下胫腓关节固定术后6周前严禁负重功能锻炼，6～8周可部分负重锻炼。
   
　　总之，踝关节骨折手术治疗应遵循踝关节的生理特点，恢复外踝及下胫腓关节的解剖关系和踝关节的力学稳定性。踝关节的良好重建、合理有效的固定以及术后早期功能锻炼是得到良好结果的保证。应用1/3管形钢板和螺钉固定治疗踝关节骨折可减轻患者负担。

【】
  　　［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京：人民卫生出监社，2001：1102?1114.

　　［2］Bonnin JG.Injury to the ligaments of the ankle［J］.J Bong Joint Surg(Br)，1965，47(4)：609.

　　［3］Baird RA，Jackson ST.Fractures of the disal part of the fibula with associated disruption of the deltiod ligament.Treament without repair of the deltoid ligament［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(9)：1346?1352.

　　［4］张亚东，曹德良，周泰仁.手术治疗踝关节骨折的疗效分析［J］.临床骨科杂志，2000，3(4)：289?290.

　　［5］荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2000：423.

　　［6］荣国威.踝关节骨折［J］.中华骨科杂志，1987，5：395.

　　［7］靳安民，曹虹，杜瑞光，等.下胫腓联合韧带损伤的观察［J］.骨与关节损伤杂志，1991，6(2)：84.

　　［8］常风玉，师作非，梁红.严重踝关节骨折脱位的处理［J］.骨与关节损伤杂志，1993，8(2)：134.

　　［9］陆寰照，周泰仁，曹德良.陈旧性踝关节骨折脱位的治疗［J］.骨与关节损伤杂志，1992，7(1)：20.

　　［10］苗卫东，曹湘豫，张韶民，等.踝关节骨折126例诊治体会［J］.临床骨科杂志，2004，7(3)：328.