三种下蹲试验对半月板损伤的诊断意义
关键词: 半月板损伤;下蹲;麦氏征;核磁共振
Three Squat Down Test in the Diagnosis of Meniscus Tear
ZHANG Wen-tao，HUANG Ying，LU shi-bi
（Department of Orthopaedics，Shenzhen Hospital of Beijing University，Shenzhen518036，China;301Hos-pital of PLA，Beijing100853，China）
Abstract:Objective To study the accuracy of“three squat downs”test，which is designed by myself，in the di-agnosis of the knee meniscus tear.Methods From Jun.2001to Aug.2005，218cases of the meniscus tear were checked-up with“three squat down”test（ie，squat down while the tibial in internal，external and0rotaion position separately，designed by myself），Mcmurray test，MRI and arthroscope comparatively.Results The“three squat down”test is positive in all of the meniscus tear cases.The consistency with MRI，McMurray test and arthroscope is94.2%，93.0%and95.7%seperatively.The false positive rate is2.7%and the false negative rate is0.8%.The in-ternal rotation squat down is a little sensitive than the external rotation squat down，while the no-rotation squat down is a little more sensitive to the posterior horn tear of meniscus than the others.Conclusion The“squat dwon”test is sensitive to the knee meniscus tear，and is comparable with the Mcmurraytest，MRI and arthroscope examination.It is a fast，simple，reliable，reproducible and money saving test for diagnose of meniscus tear.
Key words:meniscus tear;squat down test;Mcmurray test;MRI;arthroscope
膝关节半月板损伤的检查方法很多，其中McMurray试验（麦氏征）和Apley试验比较常用。但是在临床工作中，患者的体重、肌力、检查者的手法、经验等都会对结果的判定产生影响。即使是阳性结果，有时容易混淆内外侧半月板损伤。核磁共振是公认的对半月板损伤最可靠的无创检查方法，但是价格昂贵，有时核磁片上无法辨认半月板滑膜缘的纵裂等损伤。而且，不是所有的骨科医生都能准确阅读膝关节的核磁片。
为了快速准确地判定半月板损伤，本文第一作者设计了膝关节三种下蹲试验，临床应用效果满意，现报告如下。
1 材料与方法
1.1 前瞻性对比研究 2001年6月至2005年8月，我院收治的半月板损伤患者218例，男性147例，女性71例，平均年龄27.3岁（15～49岁）。患者病症进入本组指标:半月板损伤（可以合并韧带损伤）。排除指标:退变性骨关节炎，各种原发滑膜炎。
1.2 研究方法 所有初步诊断为膝关节半月板损伤的患者，均进行三种下蹲试验（小腿中立、内旋、外旋并下蹲），依膝关节的疼痛部位来判断半月板损伤部位，并与麦氏征、核磁共振影像和关节镜下所见为对照。以关节镜检查诊断为金标准。
1.2.1 三种下蹲试验 中立下蹲试验:患者并足并膝下蹲。出现关节线上的疼痛或/和交锁为阳性。内旋下蹲试验:患者双足分开45～50cm（依患者身高而调整），双足内旋60°，检查者拉住患者双手，令患者下蹲。出现膝关节线疼痛或/和交锁为阳性。外旋下蹲试验:患者脚跟并拢，双足外旋60°，检查者拉住患者双手，令患者下蹲尽量靠拢双膝。出现关节线上的疼痛或/和交锁为阳性。进行上述检查时，要特别防止患者跌倒。
1.2.2 McMurray（麦氏征）的判断 由一名膝关节外科专科副主任医师进行查体，记录关节线压痛的部位和诊断。
1.2.3 膝关节核磁共振检查 意大利ESAOTE Scan-C检查膝关节，第三作者独立进行影像学诊断。
1.2.4 关节镜检查 由第一作者完成。患者局麻或硬膜外麻醉。术中拍照记录半月板损伤及相关关节面和韧带损伤的情况。
1.2.5 统计学分析 由第二作者完成，以关节镜检查诊断为金标准。
2 结果
各项检查结果:关节镜218例，准确度100%;MRI218例，准确度92.8%;McMurray试验218例，准确度87.2%;外旋下蹲218例，准确度86.6%;内旋下蹲218例，准确度 96.1%;下蹲218例，准确度85.7%。
总体假阳性率为2.7%，假阴性率为0.8%。统计结果P<0.01。
3 讨论
3.1 半月板损伤的特点 临床上常用的膝关节半月板损伤的分类方法，多是以半月板撕裂的原因、部位、形态、裂隙的走向为基础的。实际上半月板撕裂的形式是千变万化的，尤其是膝关节半月板退行性变。患者的临床表现也会因为半月板撕裂的不同而不同。比如半月板水平撕裂的患者，只要没有形成瓣状撕裂，就不会出现交锁和弹响，关节线上的压痛点定位也不确切。紧靠滑膜缘的桶柄样半月板撕裂，当撕裂的部分卡在髁间窝内时，几乎没有弹响、疼痛和交锁。半月板退行性变时，疼痛广泛，且多以窝后方牵扯样痛为主。所以，根据患者的主述和查体，精确地定位半月板损伤是有一定难度的。
3.2 膝关节半月板损伤的MRI诊断 有作者发现MRI诊断半月板撕裂的敏感性为96.7%，特异性为92.8%［1］。MRI对盘状半月板的诊断总符合率为89.3%［2］ ，有作者对111例MRI提示膝关节损伤的患者进行了关节镜检查或，其中有107例证明关节镜检查是必要的，15例MRI提示膝关节无明显病变患者进行关节镜检查或治疗，4例表明关节镜检查是必要的。MRI的总体敏感性和特异性分别为96.4%、73.3%，准确度93.7%，其中内侧半月板撕裂敏感性和特异性分别为90.6%、96.8%，准确度95.2%，外侧半月板撕裂敏感性和特异性分别为90.3%、93.8%，准确度92.1%［3］ 。另有作者认为MRI对半月板和韧带损伤绝大多数能显示损伤的部位和程度，但诊断半月板损伤时，应注意辨别易混淆的正常结构和有些容易漏诊的MRI表现［4］ 。我们在临床工作中发现，MRI对半月板横裂，水平裂比较敏感，而对前后角的退变性纵裂却不容易辨别。另外，骨科医生对于膝关节MRI片的判读能力，直接影响对结果的判定。
3.3 膝关节半月板损伤的查体方法 分为两大类，一类是McMurray试验（麦氏征）、Bragard′s和Steinmann′s第二试验。在Insall和Scott编写的膝关节外中介绍，“胫骨（内）外旋被动伸直膝关节时关节线的弹动”为McMurray试验阳性，这一类检查都是以胫骨旋转、后膝关节伸直过程中出现关节线弹响为阳性的。但是，有作者报告，在104个膝关节中，关节线压痛对半月板诊断正确者仅71个（68%），诊断错误者为33个（32%），54个术前诊断的内侧半月板损伤只有32个在关节镜下确诊，而27个外侧半月板损伤经关节镜确诊的有25例［5］ 。另一组以Apley提拉研磨试验为代表，包括Bohler′s、Merle′s、Payr′s、蹲行和Steinmann′s第一试验等，这一组试验以膝关节旋转时产生的关节线疼痛为阳性。国内有作者报告改良的蹲走试验，在术前的诊断率最高，阳性率占82%［6］ 。
3.4 三种下蹲试验对半月板损伤的诊断意义 在临床工作中，通常在患者平卧位检查其膝关节。患者的身高、体重、肌力、配合程度，检查者的手法、经验等都会对结果的判定产生影响。医生使患者的膝关节被动地扭转和伸屈，常常不能重复再现患者最敏感的引发疼痛体位或姿势。只有在患者日常生活中出现的疼痛，才是对诊断更有意义的体征。
当患者膝关节由伸直位变成屈曲位时，半月板会发生整体的后移，股骨髁挤压半月板。撕裂的半月板承受剪力后，神经感受器受到刺激产生疼痛。半月板形态破坏产生机械交锁或弹响。
本实验的三种下蹲试验，让患者从体检床上膝关节非负重位下来，改为站立位，让患者的体重充分地挤压在膝关节上，让患者主动寻找产生疼痛的姿势，从被动的引发体征变成主动的再现体征，减少了检查者的影响，提高了敏感度。
在进行内旋下蹲试验时，患侧足及小腿固定，下蹲时形成胫骨内旋（股骨外旋）并挤压内侧半月板体部、前角和外侧半月板体部、后角，牵拉内侧半月板体部、后角和外侧半月板体部、前角。相反，外旋下蹲试验使外侧半月板体部、前角和内侧半月板体部、后角受到挤压。患者双手支撑在膝外侧，形成膝外翻应力。这种挤压模拟了患者的受伤机制，增加了挤压力量，也会增加敏感度。
我们发现，内旋下蹲试验对内侧半月板的损伤更为敏感，而外旋下蹲试验对外侧半月板损伤更为敏感。二者相比，前者总体敏感度更高。
4 结论
膝关节三种下蹲试验对半月板损伤的诊断准确率较高，与麦氏征和核磁共振的诊断符合率高，虽然准确率低于关节镜检查，但是简便、无创、和无并发症。
:
［1］陈兵，夏春华，汪亚军.膝关节半月板损伤MRI诊断与关节镜检查对照研究［J］.安徽医药，2005，7:515-517.
［2］周旭峰，张丽雅，卢超，等.盘状半月板MRI表现:附56例分析［J］.医学影像学杂志，2001，3:174-176.
［3］李梅，姚伟武，杨世埙，等.膝关节损伤的前瞻性研究:MRI诊断与关节镜对照［J］.中国医学机成像杂志，2004，4:258-262.
［4］李绍林，张雪林，王钢，等.膝关节半月板和韧带损伤磁共振成像诊断［J］.中华创伤骨科杂志，2002，4:292-296.
［5］Eren OT.The accuracy of joint line tenderness by physical examination in the diagnosis of meniscal tears［J］.Arthroscopy，2003，8:850-854.
［6］杨君礼，史振满，许刚，等.改良蹲走试验在诊断膝关节半月板损伤中的临床意义［J］.骨与关节损伤杂志，2003，7:447-448.
