肩胛骨骨折分型
【关键词】 骨折
肩胛骨为一扁宽形不规则骨，位于胸廓上方两侧偏后，在肩关节活动中起重要作用。肩胛骨上附着多层肌肉，它可以缓冲外伤暴力，还可以保护肩胛骨免受低能量损伤，只有直接高能创伤才是肩胛骨骨折的主要原因。肩胛骨骨折并不多见，占肩胛带损伤的3％～5％及所有骨折的不到1％。由于肩胛骨骨折常被其他显见的合并损伤所掩盖，故肩胛骨骨折极易漏诊。在以往的认为肩胛骨骨折采用非手术治疗其预后都很好，但经过长期的观察，发现这个观点欠妥。对不同类型的骨折，应该进行不同的处理方法［1］。骨折分型是确定治疗方法和选择手术入路的基础。肩胛骨骨折基于解剖部位有好几种分型方法，分为肩胛盂骨折、肩胛颈骨折、肩胛体骨折、肩胛冈骨折和肩胛骨突起(如肩峰、喙突)骨折等。
1 肩胛盂骨折
肩胛盂骨折较少见，只占肩胛骨骨折的1％，其诊断及治疗均有一定困难。肩胛盂骨折为关节内骨折，对于关节面移位较大的骨折，手术切开复位内固定可减少创伤后关节炎发生。Ideberg［2］通过对338 例肩胛盂骨折分析，将其分为五种类型，得到了其他学者的赞同。Ⅰ型：关节盂缘骨折；ⅠA型：前方关节盂缘骨折；ⅠB型：后方关节盂缘骨折；Ⅱ型：关节盂横断骨折，分横行、斜形骨折线，关节盂骨块常为三角形游离骨块，向下方移位；Ⅲ型：关节盂上方骨折，骨折线向内上达到喙突基底，常伴有肩峰骨折、锁骨骨折或肩锁关节脱位；Ⅳ型：关节盂横行骨折，骨折线达到肩胛骨内缘；Ⅴ型：在第Ⅳ型基础上伴第Ⅱ型、第Ⅲ型或同时伴第Ⅱ和Ⅲ型。Goss［3］曾对其做了补充，即第Ⅵ型，关节盂粉碎骨折(见图1)。
2 肩胛颈骨折
肩胛颈骨折是肩胛骨骨折中较为常见的骨折，仅次于肩胛体骨折，骨折线多起自肩胛上切迹，斜向外下至肩胛骨外缘，为关节外骨折［4］。Miller等根据骨折线的走行方向，将肩胛颈骨折分为3种基本类型，Ⅰ型：解剖颈骨折，骨折线位于肩峰－肩胛冈基底部和喙突的外侧；Ⅱ型：外科颈骨折，骨折线累及肩峰基底或肩胛冈部，位于喙突的内侧；Ⅲ型：肩胛颈图1 肩胛盂骨折的分型示意
图2 肩胛颈骨折示意
(1)解剖颈骨折 (2)外科颈骨折 (3)肩胛颈下部骨折
下部骨折，骨折线沿肩胛冈下方向肩胛骨内侧缘延伸，使肩胛颈横形断裂(见图2)。按骨折移位程度分为两类：Ⅰ型为稳定骨折，骨折移位小于1 cm，成角小于40°。Ⅱ型为不稳定骨折，骨折移位大于1 cm，成角大于40°(见图3)。
图3 肩胛颈骨折分类示意
3 肩胛体骨折
据报道，体部骨折约占肩胛骨骨折的35％～50％，常由直接暴力引起，骨折多位于肩胛下方的薄弱区［5］。由于有肌肉的包裹，大多数骨折位移很少，愈合较快且很少留下功能残疾。
4 肩胛冈骨折
肩胛冈骨折约占肩胛骨骨折的6％～11％，肩胛冈周围被肌肉覆盖，常伴有体部骨折，严重者将导致肩袖损伤或影响肩袖功能。在一项调查中，70％的病人3～7年后仍有骨折处疼痛［6］，肩外展力弱，上述症状可能与骨折移位所致的肩袖损伤、肌肉出血及其瘢痕形成等因素有关。
5 肩胛骨骨突骨折
5.1 肩峰骨折 肩峰骨折约占肩胛骨骨折的8％，骨折远端由于受到患肢重量及三角肌的持续牵拉，可向下倾斜移位，从而损伤肩袖功能，使臂上举时肱骨头受到撞击，从而影响关节活动。骨折常发生在肩峰的2个区域(见图4)。Ⅰ区肩峰骨折分3型，ⅠA型：撕脱骨折；ⅠB型：无移位骨折。Ⅱ型：骨折移位，肩峰下间隙不减小。Ⅲ型：骨折移位，肩峰下间隙减小(见图5)。
图4 肩峰骨折的2个发生区域
图5 Ⅰ区肩峰骨折分类示意
5.2 喙突骨折 喙突骨折约占肩胛骨骨折的5％～9％。Eyres［7］根据骨折线的走行方向，将喙突骨折分为五型，Ⅰ型：顶端骨折；Ⅱ型：喙突中段骨折；Ⅲ型：基底骨折；Ⅳ型：骨折涉及肩胛骨上端；Ⅴ型：骨折线进入关节盂窝，其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折是由撕脱暴力所致；Ⅳ型、Ⅴ型骨折是由剪切应力所致(见图6)。此外，Qgawa［8］根据67 例喙突骨折分析，将喙突骨折分为更实用的两种类型，Ⅰ型：骨折位于喙锁韧带后方；Ⅱ型：骨折位于喙锁韧带前方(见图7)。
6 肩胛胸壁间脱位
肩胛胸壁间脱位是一种严重损伤，较大暴力创伤所致，图6 Eyres喙突骨折分型示意
图7 Qgawa喙突骨折分型示意
常合并胸腹部损伤、锁骨骨折、肩锁关节脱位、臂丛血管神经及肩胛骨周围肌肉损伤(见图8)。
图8 肩胛胸壁间脱位示意
7 上肩部悬吊复合体损伤
Goss［9］提出肩关节上方悬吊复合体维持上肢与躯干的稳定，其中涉及肩胛骨骨折。上肩部悬吊复合体是位于锁骨外端、肩胛骨体及肩胛冈外侧的一个骨软骨环，该环由肩峰、关节盂、喙突、锁骨远端、肩锁关节和喙锁韧带组成(见图9)。由锁骨和肩胛骨外缘构成2个骨性支柱支撑。上肩部悬吊复合体单处损伤如单纯肩锁关节脱位或单纯锁骨远端骨折为稳定骨折，行非手术，当两处骨折或韧带损伤时，悬吊复合体的环形结构遭到破坏，此时需行手术治疗。
图9 肩关节上方环行悬吊复合体示意
此外，Miller ME等［10］根据肩胛骨的解剖形态将其分为突起部、颈部、肩盂关节部及体部，并据此将肩胛骨骨折概括为四种主要类型。ⅠA型：肩峰骨折；ⅠB型：肩峰基底、肩胛冈骨折；ⅠC型：喙突骨折；ⅡA型：肩胛基底外侧的肩胛颈骨折；ⅡB型：肩胛颈骨折，骨折线通过肩峰基底内侧或肩胛冈；Ⅲ型：关节盂骨折；Ⅳ型：肩胛体骨折(见图10)。Hardegger分型［11］为肩胛体骨折、肩胛盂边缘骨折、肩胛盂窝骨折、解剖颈骨折、外科颈骨折、肩峰骨折、肩胛冈骨折、喙突骨折和粉碎性骨折。Mayo等［12］依据对27 例关节内关节盂骨折的影像资料及手术结果制定了一种新的分型方法，该方法是针对关节盂关节内骨折、肩胛骨体部与突出处联合骨折；1～3型骨折描述关节内骨折的部位分别为关节前部、上部及下部，4型为联合体部骨折，5型为联合肩峰、喙突或颈部骨折。该分型的应用对指导关节盂骨折的手术治疗非常有效。矫形外科创伤学会编码和分型委员会1996年颁布了OTA分型体系［13］。该分型方法分为A、B两型，A型为肩盂关节外骨折，B型为肩盂关节内骨折；A型又分为A1型肩峰或喙突骨折、A2型体部或颈部骨折、A3型颈部联合其他关节外部位骨折，B型又分为B1型单纯肩盂关节边缘骨折、B2型肩盂关节边缘骨折游离或合并颈部骨折、B3型肩盂关节内粉碎性骨折合并其他部位骨折。
图10 Miller ME和Ada JR的肩胛骨骨折分型示意
【】
［1］侯树勋.创伤骨［M］.北京：人民军医出版社，2002：669?670.
［2］Ideberg R.Epidemidogy of scapular fractures.Incidence and classification of 338 fractures［J］.Acta Orthop Scand，1995，66(5)：395?397.
［3］Goss TP.Fractures of the glenoid cavity［J］.J Bone Joint Surg (Am)，1992，74(2)：299?305.
［4］荣国威，王承武.骨折［M］.北京：人民卫生出版社，2004：622.
［5］冯传汉，张轶良.临床骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：754.
［6］张英泽，潘进社.创伤骨科学［M］.石家庄：河北科学技术出版社，2004：595.
［7］Eyres KS，Brooks A，Stanley D.Fractures of the coracoid process［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1995，77(3)：425?428.
［8］Qgawa K，Yoshida A，Takahashi M，et al.Fractures of the coracoid process［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1997，79(11)：17?19.
［9］Goss TP.The scapula：coracoid，acromial and avulsion fractures［J］.Am J Orthop，1996，25(2)：106?115.
［10］Miller ME，Ada JR.Injures to the shoulder girdle［M］∥Browner BD，Jupiter JB，Levine AM，et al.Skeletal Trauma.2nd ed.WB Saunders：Harcourt Publishers Limited，1998：1665?1670.
［11］Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fractures［J］.J Bone Joint Surg (Br)，1984，66(5)：725?734.
［12］Mayo KA，Benirschke SK，Mast JW.Displaced fractures of the glenoid fossa：Results of open reduction and internal fixation［J］.Clin Orthop，1998，(347)：122?130.
［13］Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification.Fracture ang dislocation compendium［J］.J Orthop Trauma，1996，10(suppl 1)：1?154.
