“Y”型钢板和重建钛板治疗肱骨髁间骨折

【摘要】  目的 讨论应用重建钛板肱骨髁间骨折术后的疗效。方法 采用手术治疗肱骨髁间骨折64 例，根据AO肱骨髁间骨折分型，C1型12 例，C2型43 例，C3型9 例。合并肱骨干骨折4 例，尺神经损伤5 例，桡神经损伤3 例，全部为闭合性骨折。采用鹰嘴截骨入路及肱三头肌腱膜舌状瓣入路手术治疗，术后1周行肘关节主被动功能锻炼。结果 64 例患者均获得随访，除1 例发生切口感染，经换药治疗后愈合外，其余切口及骨折全部一期愈合，肘关节功能恢复均较满意。结论 骨折粉碎程度直接影响预后。早期手术，选用尺骨鹰嘴截骨手术入路，坚强内固定，早期功能锻炼是提高疗效的关键因素。

【关键词】  肱骨骨折；治疗；髁间骨折

    肱骨髁间骨折是青壮年严重的肘部损伤之一，多因直接暴力所造成，以粉碎性骨折为主，常合并有神经血管损伤，无论闭合手法复位还是手术切开复位，其最终肘关节的功能活动都不尽满意。治疗这类关节内骨折的要求较高，不仅要求对骨折及关节面解剖复位，还要使关节早期活动。骨折愈合、肘关节功能恢复正常，是治疗肱骨髁上骨折的目的和标准。我院自2000年9月至2006年5月采用手术治疗肱骨髁间骨折64 例，进行随访分析，取得了满意的效果。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组共64 例，男49 例，女15 例；年龄23～52 岁，平均35 岁。左侧29 例，右侧35 例。车祸伤27 例，摔伤37 例。合并肱骨干骨折4 例，尺神经损伤5 例，桡神经损伤3 例。全部病例均为闭合性骨折。按AO肱骨髁间骨折分型［1］，C1型12 例，C2型43 例，C3型9 例。

    1.2  手术方法  全部病例均行臂丛麻醉，待麻醉成功后，取侧卧位或俯卧位，肘关节屈曲90°，上止血带。切口采用肘后正中切口，起自尺骨鹰嘴远端5 cm处，向近侧延伸至上臂中线外侧约10 cm，切开皮肤及深层，显露尺骨鹰嘴及肱三头肌腱膜，用刀将肱三头肌腱膜远端做成舌状瓣，直达骨折端。若采用尺骨鹰嘴截骨入路，将尺骨鹰嘴横行截骨，术后可用2枚松质骨螺钉固定截骨端。将尺神经游离用橡皮片牵开加以保护。清理骨折端凝血块后，按先复位、固定肱骨髁间骨折，再复位固定肱骨髁上骨折的顺序复位、固定骨折。骨折端先用克氏针临时固定、复位碎裂骨块。其中，36 例选用两块重建钛板，经塑形后用合适的钛钉斜形或垂直固定于肱骨干及两髁；28 例选用“Y”型钢板固定。注意放置钢板时，尽量使钢板不遮挡鹰嘴窝、冠状窝，肘关节伸屈不受限。如骨缺损时可选自体骨或异体骨充填，拔除临时用于固定的克氏针。两髁间根据髁间粉碎程度选用不同的螺丝钉内固定，如骨折块可完整复位，用松质骨拉力螺钉；如骨质缺损，则用松质骨全螺纹丝钉。松止血带，关闭切口。

    2  结    果

    64 例患者术后随访3～18个月，平均6个月，骨折均已愈合，无骨不连发生。用改良Cassebaum评分系统［2］评定肘关节术后疗效，即优：伸肘15°屈肘130°，肘关节无症状；良：伸肘30°屈肘120°，肘关节无症状；可：伸肘40°屈肘90°～120°，肘关节无或有症状；差：伸肘40°屈肘小于90°，肘关节功能受限。本组中选用双钛板固定组：优16 例，良13 例，可6 例，差1 例，优良率80.6％。术后1 例患者切口愈合欠佳，无钛板外露，经换药后治愈，其余切口均甲级愈合；选用“Y”型钢板固定组：优11 例，良7 例，可8 例，差2 例，优良率为64.3％。其中差2 例，术后发现骨延迟愈合，经石膏固定6周后骨折愈合。骨折分型及疗效判定见表1。尺神经损伤、桡神经损伤均为挫伤，经治疗后2～3个月均恢复。表1  肱骨髁间不同骨折类型术后疗效定

    3  讨    论

    肱骨髁间骨折是比较难以处理的关节内骨折之一，以往常采用手法复位石膏固定、闭合复位克氏针固定、尺骨鹰嘴牵引、切开复位克氏针内固定等方法，疗效均不满意。我们采用切开复位双钛板固定取得良好效果，影响疗效的因素如下。

    3.1  手术时间的选择  肱骨髁间骨折是肘关节的一种严重损伤，骨折往往粉碎严重，随着损伤时间的延长，局部肿胀越严重，手术最好在伤后12～24 h进行。如合并局部软组织挫伤，无法早期手术，可先行石膏固定，或尺骨鹰嘴牵引，待伤后7～10 d局部软组织肿胀消退，皮肤条件改善后再进行手术。早期手术可减少因局部肿胀切口关闭困难的发生。

    3.2  手术入路的选择  该型骨折多为粉碎型，手术复位及固定均较困难，手术暴露充分才能做到解剖复位、牢靠固定。本组40 例采用经肱三头肌腱膜舌状瓣后路手术入路，24 例采用尺骨鹰嘴截骨入路。经肱三头肌腱膜舌状瓣后路手术入路，因术后需石膏固定2～3周，待肌腱愈合后才能康复训练，故不利于肘关节早期功能锻炼，肌肉吻合口周围容易出现纤维化及粘连，从而导致疼痛和关节僵硬的发生［3］，肘关节功能恢复相对较差。同时该入路肱骨远端及前侧暴露不充分，复位及固定困难。后期我们都采用尺骨鹰嘴截骨入路，该入路具有以下优点：a)暴露充分，利于复位及固定；b)因固定可靠，术后伤口愈合满意时，即可进行肘关节的主被动功能锻炼。该入路有发生创伤性关节炎、骨折不愈合等并发症。术中需注意在截骨前先用1枚4.2 mm电钻顺尺骨髓腔钻一骨洞再截骨，这样可保证手术结束时尺骨鹰嘴解剖复位；同时尺骨鹰嘴要用2枚松质骨螺丝钉固定，防止骨折旋转，保证术后尺骨鹰嘴关节面的平整。另外因尺骨鹰嘴切迹部位软骨较少，截骨部位选在尺骨鹰嘴切迹的中点，并用摆锯锯开尺骨鹰嘴的大部分，其余部分用骨刀撬开，可减少关节软骨的破坏。采取以上措施可有效避免上述并发症。

    3.3  骨折精确复位、可靠固定是手术成功的关键  该型骨折为关节内骨折，要求达到解剖复位。骨折的复位标准为［4］：a)恢复肱骨远端三角型结构的完整性和关节软骨的平整；b)恢复鹰嘴窝和冠状窝的解剖形态；c)恢复肱骨远端的30°前倾角。骨折复位的顺序为［5］：先将两髁整复并固定在一起，后将已组合在一起的髁部固定在肱骨干骺端。通常我们在将肱骨内外髁骨折手法复位后，用巾钳临时固定，再用克氏针横行固定，最后沿克氏针钻孔，用空心松质骨螺丝钉固定。对于存在骨缺损的取自体骨植骨，恢复肱骨远端的完整，尤其是肱骨滑车及肱骨小头的重建。将已组合在一起的髁部固定于肱骨干骺端。其中36 例用重建钛板固定，将手工塑形的钛板分别固定于肱骨内侧柱的内缘、外侧柱的后缘。钛板固定于肱骨远端最为坚强的内外侧柱，固定前进行充分塑形，与骨紧密贴合以达到牢固固定，并且两块钛板互成90°，提高了内外侧柱的稳定性。Helfett［6］通过实验证明双钛板固定刚度及抗疲劳强度最强，并防止后期出现骨延迟愈合或骨不连。同时注意内固定物绝不能影响鹰嘴窝和冠状窝，否则会导致肘关节屈伸障碍。本组病例采用重建钛板可靠固定，早期功能锻炼，优良率80.6％。关节活动度好，且没有发现严重创伤性关节炎。其中1 例差，为C3.3型，由于固定不坚强，不能早期功能锻炼所致。另外28 例用“Y”型钢板固定，钢板的远侧固定于肱骨髁内外侧柱的后侧，因钢板呈一平面同时精确塑性较为困难，耗时较长。本组1 例因手术时间过长，切口发生感染。“Y”型钢板分叉角度固定，在保证钢板固定于肱骨髁最为坚强的内外侧柱时，钢板往往容易侵占鹰嘴窝，致肘关节术后屈伸障碍。另外，“Y”型钢板固定位于一个平面，固定强度相对较差。本组2 例术后发生骨延迟愈合，经石膏固定6周后愈合，因长时间固定，肘关节功能差。本组优良率64.3％，明显低于双钢板组，后期我们多不采用。

【】
  ［1］荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：90?91.

［2］Jupiter JB，Neff U，Holzach P，et al.Inercondylar fractures of the humerus：an operative approach［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(2)：226.

［3］俸志斌，段戢，廖小波.双重建钢板固定治疗重度肱骨髁间骨折18例［J］.广西中医学院学报，2005，8(1)：23?24.

［4］陶玉平，王静成，冯新民，等.三种入路治疗成人肱骨髁间骨折疗效比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(5)：328?329.

［5］卢世壁.坎贝尔骨科手术学［M］.第9版.济南：山东技术出版社，2001：2253?2262.

［6］Helfet DL，Hotchkiss RN.Interal fixation of the distal humerus：a biomechanical comparison of methods［J］.J Orthop Trauma，1990，4(1)：260.