钩钢板固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位
作者：龚志锋，沈光程，蓝子江，毛琦
【摘要】 目的 探讨锁骨钩状钢板内固定锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的疗效。方法 应用锁骨钩状钢板治疗锁骨远端NeerⅡ型骨折18 例，Ⅲ型肩锁关节脱位22 例。结果 40 例均获得随访，随访时间6～20个月，平均10个月。锁骨骨折全部愈合，肩锁关节无再脱位。按Lazzcano标准，优35 例，良5 例。结论 锁骨钩状钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位具有固定可靠、不损伤关节面、关节功能恢复快等优点。
【关键词】 锁骨骨折；肩锁关节脱位；锁骨钩状钢板
我院自2000年1月至2006年4月，应用锁骨钩状钢板内固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位40 例，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40 例，男22 例，女18 例；年龄18～60 岁，平均40 岁。车祸伤18 例，摔伤20 例，直接撞击伤2 例。受伤至手术时间最短0.5 d，最长12 d。其中14 例接受过非手术治疗，因效果不满意而改行手术治疗。根据X线片对锁骨远端骨折和肩锁关节脱位进行分型，其中锁骨远端骨折18 例，均为NeerⅡ型骨折；肩锁关节脱位22 例，其中左侧损伤12 例，右侧损伤10 例，均属Ⅲ型脱位。
1.2 手术方法 在颈丛阻滞加臂丛麻醉下，患者仰卧位，患肩垫高。沿着锁骨或肩锁关节前下缘做弧形切口入路，以肩锁关节为标志向外沿肩峰下缘向后延长，切开各层组织，暴露锁骨远端及肩锁关节。清除骨折断端及嵌入关节腔内的纤维组织，于锁骨断端或脱位的肩峰端向下压，使其复位后，将锁骨钩状钢板放于锁骨与肩峰端，钩好，用固定器临时固定。分别钻孔，再拧入螺钉固定钢板，活动肩关节，探查肩锁关节，对能做缝合的断裂肩锁、喙锁韧带缝合修复，冲洗切口，逐层闭合。患肢三角巾悬吊固定1周后开始肩关节功能锻炼，术后6～8个月取出内固定。
2 结 果
所有病例均获得随访，随访时间6～20个月，平均10个月。随访期间其中有15 例内固定已取出，25 例未取出。采用Lazzcano标准评定患者术后功能，优：术后无疼痛，外观无畸形，患者活动无障碍，肌力无减弱，X线片示骨折愈合，喙锁间距正常；良：患者有轻度疼痛，患肩活动略受限，自觉肌力减弱，X线片示肩锁关节半脱位；差：患肩疼痛，活动受限，力量弱，X线片示肩锁关节再脱位。本组40 例，优35 例，良5 例。术后复查X线片示骨折或脱位均复位满意，所有病例无内固定松动，断裂发生，恢复日常生活和工作能力。
3 讨 论
3.1 锁骨的生理功能 锁骨起连接胸廓和上肢的重要作用，能调节上肢的运动，保证上肢作旋转活动，借助肩锁、胸锁关节，锁骨能上下及旋转活动。锁骨骨折畸形愈合或肩锁关节脱位使肩锁、胸锁关节处于一种非正常状态，容易发生劳损，产生疼痛，影响上肢的活动。另外从美学观点来讲，畸形愈合或脱位，突出明显，影响外观。因此，无论从生理功能还是从外观上看，锁骨骨折或肩锁骨关节脱位都应当解剖复位。而传统治疗中的“∞”字绷带或锁骨骨折固定带固定等保守治疗，要求患者一直维持一个很难受的体位，往往很难坚持。外固定太紧可压迫腋神经、血管，造成上肢缺血、麻木等，太松则失去固定作用。因而外固定维持复位不满意，大多数病例发生再移位，导致骨折畸形或延迟愈合及肩锁关节再脱位，更影响早期功能锻炼。
3.2 锁骨远端骨折及肩锁关节脱位的治疗 对于需要手术治疗的锁骨远端骨折和肩锁骨关节脱位，手术方法较多，如切开复位克针内固定、韧带修复或重建术、经喙突的钢丝环扎等。这些方法能取得一定的固定及复位效果，但严重的锁骨远端NeerⅡ型骨折和肩锁关节Ⅲ型脱位，常伴有喙锁韧带断裂，造成锁骨远端向上向后移位［1］。在临床实践中发现，这种固定方法不够牢固，术后常发生克氏针滑脱、骨折重新移位或关节分离再脱位。同时术后均用石膏外固定，失去了早期功能锻炼的时机，肩关节功能往往不能完全恢复。我们采用锁骨钩状钢板固定锁骨远端骨折和肩锁关节脱位［2～3］，利用锁骨钩状钢板的加压力量，使脱位的肩锁关节能够紧密接触在一起。符合肩关节的生物力学要求，术后不用外固定，2周后即可进行肩关节功能锻炼，有利于肩关节功能的恢复，有效地预防了肩关节粘连及肩周软组织的并发症。
3.3 钩钢板内固定的优点 我们了锁骨钩状钢板在锁骨远端骨折及肩锁关节脱位中具有以下优点：a)锁骨钩状钢板是一种新型的内固定材料，通过杠杆作用，平衡锁骨的应力。锁骨相对肩峰固定，保证了断裂的肩锁韧带、喙锁韧带的修复和锁骨远端骨折的愈合。同时钢板钩可相对肩峰滑动，保存肩锁关节的运动，其特殊结构解决了治疗肩锁关节全脱位和锁骨远端骨折中稳定性和早期活动难以同时保障的问题［4～5］。b)锁骨钩状钢板能够提供坚强持久的内固定，能够早期功能锻炼，肩关节功能恢复良好。对伴随有骨折及脱位的肩锁韧带、喙锁韧带损伤则不必做特殊的暴露与修复，以免加重副损伤。骨折及脱位复位并有持久可靠的固定后，这些损伤的组织对合靠近，可经瘢痕愈合而得到修复［6］。如果是陈旧性损伤则重建韧带是非常重要的。c)内固定不经过关节面，避免术后创伤性关节炎的发生。而克氏针内固定需要通过肩锁关节，破坏关节的软骨，影响关节的功能。总之，锁骨钩状钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位具有固定确切、操作简单、安全可靠、不损伤关节面、允许早期功能锻炼等优点，能最大限度减少并发症，是治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的很好的方法［7］。
3.4 缺点及术中注意事项 a)该方法比传统方法容易损伤锁骨下血管和神经，术中应仔细操作，避免粗暴，螺钉长度适宜；b)钢板钩插入肩峰下时有较多软组织，必须剥离至钩处的骨膜，操作时紧靠肩峰下皮质钩入，以免损伤肩峰下关节，局部磨擦形成滑囊，刺激产生疼痛；c)钢板钩插入肩峰后下方，如果偏前就会使肩峰下容积增加，造成肩峰撞击，外展受限；d)钢板需塑形，使肩锁关节解剖复位，过度复位术后会出现肩关节疼痛；e)肩锁钩状钢板仅提供暂时的复位和固定，长期的稳定，仍需要靠喙锁韧带、喙肩韧带和关节囊等自身组织的重建和修复。本组良的5 例中，2 例因过早负重，影响韧带及关节囊的修复，不能有效重建稳定，术后出现疼痛，因此术后的功能锻炼和负重要适宜；另3 例因喙锁韧带、喙肩韧带和关节囊等组织损伤严重，术后功能达到良级。
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［1］Post M.Current concepts in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocation［J］.Clin Orthop，1985，(200)：234?247.
［2］何志敏，杨海涛，冯明光，等.锁骨钩钢板治疗肩锁关节全脱位和或锁骨远端骨折［J］.矫形外科杂志，2003，11(2)：94?96.
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［5］沈雷，戴力扬.AO/ASIF锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位［J］.中国矫形外科杂志，2002，(2)：109?111.
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