手术开窗复位在跟骨塌陷骨折治疗中的应用

          作者：刘百伟，李云峰，王晖，陆坚，黄盛昌，刘延辉

【摘要】  目的 探讨手术开窗复位在跟骨塌陷骨折中的应用。方法 采用在跟骨外侧壁开窗复位的手术方法，取自体髂骨移植，跟骨重建钢板内固定治疗23 例跟骨塌陷骨折。结果 通过6～24个月，平均12个月的随访，23 例患者全部骨折愈合，采用Kerr百分评分法，优良率达86.95％，疗效满意。结论 采用在跟骨外侧壁开窗复位，可有效恢复跟骨距下关节面的完整性，重建跟骨的生物力学结构，提高手术的解剖复位率，降低并发症的发生。

【关键词】  手术；开窗法；跟骨塌陷性骨折；距下关节面

    跟骨骨折是足部常见损伤，尤其是高能量暴力所致的跟骨塌陷性骨折。由于距下关节面的完整性和稳定性遭到严重破坏，早期不能及时恢复距下关节面的完整性，重建跟骨的生物力学结构，将产生一系列并发症。如何提高手术的复位效果，是治疗的关键。笔者自2004年6月至2006年10月采用手术在跟骨外侧壁开窗复位的方法，重建跟骨距下关节面的完整性，并取自体髂骨移植，跟骨重建钢板内固定治疗跟骨塌陷性骨折，采用Kerr百分评分法优良率86.95％，疗效满意。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组23 例患者，男17 例，女6 例；年龄17～65 岁，平均38 岁。单侧19 例，双侧4 例。高处坠落致伤18 例，事故致伤5 例。23 例患者全部行X线检查(包括正位、侧位、轴位X线片)和CT扫描图像三维重建以明确跟骨压缩的程度，了解跟骨距下关节面的完整性。Essex?Lopresti分型：舌状骨折Ⅲ度10 例，关节压缩型骨折Ⅲ度13 例；Sandres分型：Ⅱ型7 例，Ⅲ型11 例，Ⅳ型5 例。

    1.2  手术方法  采用硬膜外麻醉，患者取侧卧位(单侧)或仰卧位(双侧)，应用气囊止血带。取跟骨外侧“L”形切口，长约12 cm，全层剥离跟骨外侧软组织并加以保护，防止术后皮肤血运受影响的同时保护腓骨长短肌腱，显露跟距关节、跟骰关节，剥离跟骨外侧骨膜后，向外翻开跟骨塌陷骨折的外侧壁，开窗(如无此骨，可凿出一1 cm×1 cm骨片)即可观察到跟骨距下关节面塌陷进入跟骨体内的位置。用骨膜剥离器小心将跟骨中、后关节面骨块从跟骨体内向上撬出，根据相应关节面的形态和方向将其对位，克氏针临时固定。术中拍跟侧位、轴位片上观察跟骨形态和关节面的复位情况，缺损部分用自体髂骨充填支撑，最后安放跟骨重建钢板固定。3 d后不负重主动功能锻炼，6周后不完全负重功能锻炼。术后预防性应用抗生素1周。

    2  结    果

    本组23 例均进行了随访，随访时间为6～24个月，平均为14个月。2 例皮肤边缘坏死，经换药全部愈合。2个月后摄片示全部呈骨性愈合，重建的距下关节面无移位，恢复的Bhler角及跟骨高度无丢失。采用Kerr百分评分系统：优9 例，良11 例，一般2 例，差1 例，优良率86.95％。

    3  讨    论

    塌陷性跟骨骨折多为高能损伤所致，由于距下关节面及其稳定性破坏，跟骨体增宽、足跟高度丢失，跟骨结节关节角(Bhler角)减小甚至变为负角，跟腱相对延长，引起足部正常的生物力学特性发生改变，导致了许多并发症的发生，如骨性突起、关节错位、肌腱脱位嵌压等导致疼痛和功能受限；创伤性关节炎如距下关节炎和跟骰关节炎；跟骨内外翻畸形导致穿鞋和步态的异常；胫后和腓肠神经炎等［1］。临床上对于跟骨塌陷性骨折的争议颇多，早期有认为不经复位仅通过早期活动［2］，或仅通过手法复位简单支具外固定的方法来治疗［3］，并认为负重可加快足跟软组织的适应性和利用正常的跟骨距下关节重新模造跟骨上粉碎的关节面，使其重新调整相互适应［2］。但Crosby等［4］报道，对20 例跟骨关节内骨折采用不同的闭合治疗方法进行治疗，得出非手术治疗仅适用于未移位或轻度移位骨折的结论。近来多数学者认为关节内骨折，有移位者应手术切开复位内固定，手术治疗应尽可能达到解剖复位［5］。对于手术的方式，采用外侧入路已经成为治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法［6］。近来的临床和生物力学研究认为，距下关节后关节面完整非常重要，其复位程度与临床疗效密切相关［7］。临床上，跟骨骨折复位多采用闭合撬拨复位的方法。笔者认为，对于跟骨塌陷性骨折由于距下关节面碎裂或塌陷、骨折块翻转移位，依靠闭合撬拨虽可纠正Bohler角及跟骨宽度，试图达到跟骨距下关节面的解剖复位困难极大。而Gavlik等［8］发现术后患者有不良主诉的原因，主要与距下关节的不平整有关，而非Bohler角的恢复不良。因此，如何最大限度地恢复关节面的完整性和稳定性，是治疗塌陷性跟骨骨折的关键。

    我们在手术中特别强调在跟骨外侧壁上开窗或掀开跟骨外侧壁直视下重建距下关节面的完整性。由于跟骨塌陷性骨折多为高处坠落致伤，根据塌陷性骨折的力学原理，其多有压缩和剪切应力的作用，往往造成外侧壁的继发骨折，甚至粉碎。因此常可利用外侧壁骨折线开窗。在外侧壁开窗后可看到沉入跟骨体的后距下关节面，严重跟骨塌陷性骨折后距下关节会下沉到跟骨底部，并旋转90°。术中以相对应的距骨关节面为参照，直视下最大限度地恢复距下关节的完整性；结合术中侧位和轴位的透视，可有效恢复跟骨的形态及Bhler角。如何维持术后距下关节面的稳定性非常重要，跟骨为网状多孔结构，跟骨塌陷性骨折意味着跟骨压缩缺损，撬拨复位后，会留下一定的空隙，稳定性较差。我们应用自体髂骨填充，跟骨塌陷的关节面骨块由于植骨块的支撑，即可维持重建的距下关节稳定性。跟骨外侧壁骨块复位后，于跟骨体横向挤压以重塑跟骨宽度。在跟骨体外侧放置钢板以固定重建后的跟骨，防止术后跟骨体高度、距下关节面的完整性及Bhler角丢失。

    由于跟骨塌陷性骨折的复杂性，特别是距下关节面碎裂较为严重的骨折，仍是目前临床治疗的难点。本组采用经跟骨外侧壁开窗的手术治疗方法，优良率达86.95％，取得了较为满意的临床效果。经跟骨外侧壁开窗的手术方法不仅有利于骨折的复位，还可直视下最大限度地恢复关节面(距下关节和跟骰关节)的完整性，通过自体髂骨移植和钢板固定，重建了跟骨的生物学结构，降低并发症的发生率。通过本组病例我们认为手术开窗复位重建跟骨生物学结构是治疗跟骨塌陷性骨折的重要手段。

【】
  ［1］Sander R.Dsiplaced intra?articular fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，2000，82(4)：225?252.

［2］Pozo JL，Kirwan E，Jackson AM.The long?time results of conservative management of severely displaced fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1984，66(3)：386?390.

［3］Omoto H，Katsumi N.Method for manual reduction of displaced intra?articular fractures of the calcaneus：Technique，indications and limitations［J］.Foot Anke Internat，2001，22(11)：874?879.

［4］Crosby LA，Fitzgibbons TC.Intraarticular calcaneal fractures：Rrsulst of closed treatment［J］.Clin Orthop，1993，(290)：47?54.

［5］Lowery RB，Clhoun JH.Fracture of the calcaneus.PatrⅡ：Treatment［J］.Foot Ankle Inernat，1996，17(6)：360?366.

［6］俞光荣，燕晓宇.跟骨骨折治疗方法的选择［J］.中华骨科杂志，2006，26(2)：134?141.

［7］Mulcahy DM，CcCormack DM，Stephens MM.Intra?articular calcaneal fractures：effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint［J］.Foot Ankle Int，1998，19(12)：842?848.

［8］Gavlik JM，Rammelt S，Zwipp H.Percutaneous，arthroscopically assisted osteosynthesis of calcaneus fractures［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2002，122(8)：424?428.