人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折进展

【关键词】  骨折

    1  老年股骨粗隆间骨折的原则

    随着老龄化社会的到来，股骨粗隆间骨折中高龄患者所占比例越来越大。高龄患者身体机能较弱，常伴有多脏器功能损害和严重骨质疏松，治疗难度大。近年随着对该病认识的不断深入和治疗水平不断提高，手术治疗的优点已得到大多数医师认同，其安全性也大为提高［1］。

    股骨粗隆间骨折手术方法分内固定和外固定两类，经典的手术方式是内固定。内固定器材很多，其中加压滑动鹅头钉又称Richards钉和动力髋螺钉，是治疗股骨粗隆间骨折手术的金标准，任何新的治疗方法必须与其进行对比［2］。这些固定材料对于稳定型骨折均能取得较好疗效，但对于不稳定型骨折(EvansⅢA、ⅢB、Ⅵ型)，却常常难以取得满意的效果。即使是目前公认应用效果较好的Richards钉，如果遇到骨折内后侧支撑结构复位不佳或固定不牢固者，负重后依然可引起骨结构破坏，导致加压钉穿透股骨头及颈部，发生髋内翻畸形，有报道其发生率可达16％～21％［3］。如果患者骨质疏松较严重，其内固定常常难以达到牢固状态，髋内翻畸形的发生率甚至可高达36％～54％。另外，切开复位内固定早期负重易致骨结构破坏，同时具有卧床时间较长等缺点。

    人工股骨头置换术是一种简单有效且能迅速恢复髋关节功能的手术方法。目前临床上主要运用治疗高龄股骨颈囊内骨折，对高龄股骨颈囊内骨折行一期人工股骨头置换术已得到大多数学者的肯定，其远期随访结果令人满意［5］。

    人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折，是从人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折得到启示，用人工股骨头置换股骨头颈和部分粗隆，用骨水泥固定，以期达到和人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折类似的疗效。长期以来，由于股骨粗隆间骨折的不愈合率很低(1％～5％)，内固定材料有很多选择，因而该部位的人工关节研究较少。近年来有报道将人工股骨头置换术的适应证扩大到治疗股骨粗隆间骨折，其疗效优于其他内固定手术［6～9］。

    骨水泥型人工股骨头置换术在治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折时，由于骨水泥能立即起机械固定作用，排除了骨折内固定不牢靠引起髋内翻或骨折不愈合等问题，使患者获得一个稳定、无疼痛、功能良好的髋关节，大大缩短了卧床时间，有利于早期康复治疗，避免严重并发症的发生，被认为是一种积极有效的治疗方法。

    国外早在1974年就由Tronzo［10］报道用长柄股骨假体治疗股骨粗隆间骨折，1977年Stern等［11］报告29 例粗隆间骨折用Leinbach假体置换，认为有88％的患者疗效佳。Green［12］在1987年开始采用骨水泥型人工股骨头置换术治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折。国内，鲁英和罗先正［13］于1991年的203 例股骨粗隆间骨折中有2 例采用了人工股骨头置换术。

    2  人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效及手术适应证

    Haentjens等［6］报告了37 例平均年龄为82 岁的股骨粗隆间骨折患者，对其采用初次双极人工股骨头置换术，并且与同期42 例内固定术比较，认为前者术后能早期活动，较早恢复关节功能，褥疮、肺部感染、肺不张等并发症的发生率较内固定组明显减少。Chant和Gill［7］报告了55 例平均84.5 岁的股骨转子间骨折患者，采用标准骨水泥型人工股骨头假体的初次置换术，术后即可负重，疗效满意，并发症和死亡率与其他方法无差异，认为可用于高龄严重骨质疏松的不稳定粗隆间骨折，也可用于骨不连及内固定失败者。另外，国外亦有学者将人工股骨头置换术的适应证放宽到股骨转子下骨折及类风湿性关节炎患者的稳定型转子间骨折［14］。

    通过多年的临床观察，人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折是一种较为理想的方法，但应严格掌握手术适应证。梅汉尧等［15］认为其适应证应遵循以下原则：高龄患者(80 岁以上)，骨质疏松严重，转子间骨折呈移位、不稳定或严重粉碎；伤前没有影响下肢行走功能的疾病，且能耐受手术；预期寿命在10年以内。骆剑敏等［16］认为的手术指征：年龄70 岁以上，平时髋关节负重量大，有明显骨质疏松，属于不稳定型(骨折类型按Evans分类为Ⅲ型、Ⅵ型)股骨粗隆间粉碎性骨折。对于其他情况的粗隆部骨折宜酌情选用内固定方法治疗［17］。

    3  人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的优越性

    人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折，基本不涉及骨愈合，故不须长期制动，术后髋关节功能恢复较快，是该术式最吸引骨科医生和患者的地点。其优点有四点：a)手术操作简单，手术时间短；b)可早期下地行走有利于护理及康复；c)减少并发症，降低死亡率，明显提高生存期内的生活质量［18］。

    4  人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的手术技巧

    作为人工股骨头置换重要骨性标志的大、小粗隆常因骨折而移位，对安装假体极为不利。可在大粗隆上钻孔，用钢丝将其固定在假体柄上，尽量恢复粗隆部解剖结构，以重建大粗隆，小粗隆也可按此方法处理［19］。假体长度从120～160 mm，多为140 mm［7］。也有作者认为股骨近端骨结构破坏严重，使用原来为股骨颈骨折设计的标准人工股骨头假体不适合股骨转子间骨折，因插入股骨髓腔的股骨柄相对较短，会影响假体的稳定性，建议使用特制长柄人工股骨头假体，增加其稳定性［19］。另有学者用带大粗隆的人工关节［20］或特制股骨假体［17］置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折。

    术中多运用骨水泥，以弥补股骨矩的破坏，稳定假体［7］。少数作者运用生物固定多孔表面并长柄人工股骨头［21］。运用骨水泥假体时术中应防止骨水泥综合征的发生。在配制骨水泥时，将粉剂和液态单体严格按比例配制，放骨水泥之前先用甲基强的松龙静推抗过敏，调骨水泥至面团期早期时注入髓腔。同时，在骨水泥假体植入期间加强对患者生命体征的监护，尤其是对中心静脉压和肺动脉压的监护［16］。

    术中如何确定下肢长度即股骨头颈长度及假体的前倾角成为手术的关键问题［19］。人工股骨头中心必须与大粗隆顶端在同一水平线上。为保持正常的前倾角度，患肢需屈膝90°，并内旋至足底完全朝上，以股骨额状面为标准向前旋转10°～15°，进行扩髓，然后安放假体。

    5  手术并发症

    Stern和Goldstein［11］报道该手术感染率为6.8％。单极股骨头磨损率高［22］，加速髋臼软骨的磨损，因而有些作者倾向于选择双极股骨头置换［12、23］。Green等［12］报道术后第一年死亡率为20％，2 例出现大粗隆不愈合。Osman等［9］发现对老年股骨粗隆间骨折实施人工关节置换后，双动头的平均活动度随着时间的延长而减小。术中骨折复位固定后，其骨折端仍有缝隙，骨水泥注入髓腔后易从骨折端缝隙溢出，影响骨折愈合，短期内有出现假体松动的可能［15］。陆勇等［18］报告2 例假体下沉约0.5 cm左右，行走时有轻至中度疼痛。Chan等［7］报告54 例患者中有4 例死亡，且发生在内，原因分别是：2 例中风，1 例心肌梗死，1 例肺炎。全身并发症还有：泌尿道感染、术后精神错乱等。局部并发症还有：股骨头假体太大需要更换，持续髋痛而行全髋置换术。

    6  结束语

    随着老龄化社会的到来，高龄患者股骨粗隆间骨折病例逐渐增加，如何选择恰当的方案是当代骨科界的难题。我们认为对于高龄股骨粗隆间骨折，手术治疗的首选方法仍是包括动力髋螺钉在内的内固定术。人工股骨头置换术治疗股骨粗隆间骨折，和任何其他手术一样，存在并发症，我们不能只见其优点而忽略其缺点。从另一角度看，我们必须不要冒然转嫁并发症的危险，那就是：为了消除因内固定失败带来的危险而去承担人工关节置换所必须面临的并发症，应严格掌握临床应用指针，持慎重态度。我们赞成这样的观点：对于高龄股骨粗隆间骨折，采用人工股骨头置换治疗，是内固定治疗很好的补充［24］。我们认为年龄不是绝对的适应证，应个体分析，对那些骨质量太差、身体状况不允许的患者可行人工股骨头置换术。

【】
  ［1］程立明，李健.80岁以上高龄髋部骨折的手术治疗临床分析(附85例)［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17(5)：379?381.

［2］邱贵兴，戴鮨戎.骨科手术学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，2005：314.

［3］朱通伯，戴鮨戎.骨科手术学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：331?332.

［4］Phop WH，Nather A，Tong GO，et al.Endoprothetic replacement of unstable comminutedintertrochanteric fracture in the elderly osterporotic patient［J］.Trauma，1981，21(9)：792?797.

［5］范丰川，荣国威，翟桂华.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折远期随访结果［J］.中华骨科杂志，1997，17(2)：96?99.

［6］Haentjens P，Casterleyn P，Deboek H，et al.Treatment of unstable intertrochantericand subtrochanteric fractures in elderly patients.Primary bipolar arthroplasty compared with intemal fixation［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(8)：1214?1225.

［7］Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intertrochantericfracture［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，(371)：206?215.

［8］毛宾尧，陆勇，胡裕桐，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：1053?1055.

［9］Osman Podop，Ahmet Kiral，Halud Kaplan，et al.Primary bipolar hemiprosthesisfor unstable intertrochanteric fractures［J］.Intemational Orthopaedics(SICOT)，2002，26：233?237.

［10］Tronzo RG.The use of an endoprosthesis for severely comminuted rochanteric fractures［J］.Orthop Clin North Am，1974，5(4)：679?681.

［11］Stem MB，Goldstein TB.The use of the leinbach prosthesis in intertrochanteric fractures of the hip［J］.Clin Orthop Relat Res，1977，(28)：325?331.

［12］Green S，Moore T，Proano F.Bipolar prosthetic replacement for the management of unstable intertrochanteric hip fractures in the elderly［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，(224)：169?177.

［13］鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析［J］.骨与关节损伤杂志，1991，6(1)：7?9.

［14］Bogoch ER Ouellette G.Hastings DE.Intertrochanteric fractures of the femur inrheumatoid arthritis patients［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，(294)：181?186.

［15］梅汉尧，索鹏，周永顶，等.人工股骨头置换术治疗高龄股骨转子间骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2006，8(8)：725?729.

［16］骆剑敏，朱国庆，陈栋.高龄不稳定股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术治疗体会［J］.骨与关节损伤杂志，2006，21(1)：1651?1653.

［17］易善钧，潘有春，李廷林，等.特制股骨假体置换治疗老年粗隆部不稳定骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(22)：1651?1653.

［18］陆勇，胡裕桐，毛宾尧.高龄股骨转子间骨折人工股骨头置换［J］.实用骨科杂志，2004，10(2)：117?119.

［19］刘明轩，曹成福，张启宽，等.长柄人工髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的实验及临床研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2003，18(7)：444?446.

［20］姚建锋，马建兵，靳卫章.带大粗隆的人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(12)：943?944.

［21］Kim YH，Oh JH，Jor YG.Salvage of neglected unstalble intertrochanteric fracture with cementless porous?coated hemiarthoplasth［J］.Clin Orthop Ralat Res，1992，(277)：182?187.

［22］Verbeme G.A femoral head prosthesis with a built?in joint a radiographic study of the movement on the two components［J］.Clin Orthop Relat Res，1992，(277)：182?187.

［23］Harwin SF，Stem RE，Kulick RG.Primarty Bateman?leinbach bipolar prosthetic replacement of the hip in the treatment of unstable intertrochanteric fractures in the elderly［J］.Orthopedics，1990，13(10)：1131?1136.

［24］罗永忠，李佩佳，赵汉平，等.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(20)：1542?1544.