下腔静脉滤网在骨科复杂创伤中的初步应用

【摘要】  探讨下腔静脉滤网在骨科复杂创伤伴有下肢深静脉急性血栓形成患者中的应用价值。方法 对已发现的下肢深静脉血栓形成的骨科复杂创伤患者20 例，术前置入下腔静脉滤网后再行手术，术后随访评价患者静脉血栓的情况。结果 20 例发现下肢深静脉血栓的骨科复杂创伤患者接受了下腔静脉滤网植入术，术中顺利，未见严重并发症，骨科手术时，无一例患者发生肺栓塞，术后患者功能恢复满意。经随访，10 例患者静脉血栓缩小，5 例消失，5 例未见明显变化。滤网周围均未见血栓形成。结论 下腔静脉滤网能有效防止下肢深静脉栓塞引起的严重并发症，提高骨科手术的安全性。

【关键词】  滤网 深静脉血栓 骨科手术

    Initial Exploration of Inferior Vena Cava Filter in Complex Orthopaedic Trauma

    Abstract：Objective  To explore the value of the filter implantation in inferior vena cava for complex orthopaedic trauma associated with deep vein thrombus (DVT) which has potential risk of pulmonary embolism(PE).Methods  Twenty patients suffered from complex orthopaedic trauma with deep vein thrombus were offered filter implantation before orthopaedic surgery.Conventional anti?coagulation was performed for each patient for one year afer operation.Results  All procedures were finished completely without pulmonary embolism.The function of lower extremities was obtained satisfactorily.The thrombus was found diminish in ten patients，disappeared in five，and no obvious changed in five cases.Conclusion  The inferior vena cava filter is a simple，safe，and effective method in the prevention of pulmonary embolism for patients who suffered from complex orthopaedic trauma associated with deep vein thrombus.

    Key words：vena cave filter；deep vein thrombus；orthopaedics surgery

    我科自2005年5月至2007年2月运用下腔静脉滤网置入治疗伴有下肢深静脉血栓形成的骨科复杂创伤患者20 例，取得了较为满意的效果，报道如下。

    1  临床资料

    本组20 例均为我科收治的复杂创伤患者，男14 例，女6 例；年龄35～72 岁，平均52 岁。骨盆髋臼骨折合并胸腹部创伤14 例，股骨骨折合并胫腓骨骨折5 例，骨盆骨折合并骶丛损伤1 例。患者均在术前通过彩色多普勒超声仪证实有下肢深静脉栓塞。其中双下肢深静脉栓塞1 例，单侧静脉栓塞19 例，其中单侧静脉2处或2处以上血栓3 例。在所有发现深静脉血栓的静脉中，胫后静脉血栓9处，?静脉血栓8处，股静脉血栓5处，髂外静脉血栓1处，髂内静脉血栓2处。

    2  滤网的置入

    患者平卧于DSA操作台上，经健侧采用Seldinger技术行股静脉穿刺、插管，先行DSA，明确肾静脉开口位置及下腔静脉有无畸形、阻塞，并测量下腔静脉横径。选用Greenfield滤器输送器，送入滤网输送器，使其上端位于肾静脉开口以下1～2 cm处，固定、回撤鞘管至滤器释放，经DSA显影证实滤网放置合适。

    3  术后的处理

    术后运用压迫止血法进行穿刺孔的压迫止血，并用低分子肝素皮下注射防止滤网周围血栓形成。骨科常规手术后，继续用低分子肝素皮下注射，并复查深静脉血栓的范围及大小。出院后口服华法林12个月。

    4  结    果

    所有患者均安全度过围手术期，与同类手术的效果比较，疗效满意。随访1～22个月，未见明显相关并发症，10 例患者静脉血栓缩小，5 例消失，5 例未见明显变化。所有患者均未见滤网周围血栓形成。

    5  讨    论

    5.1  骨科复杂创伤深静脉血栓的形成及危害  近年来，随着伤不断增多，骨科复杂创伤例如严重的骨盆髋臼骨折、多发骨折等患者呈上升趋势。复杂创伤发生后，治疗常需要相对较长的时间，手术要等待全身情况稳定后才可进行。手术之前患者常需要卧床牵引治疗，四肢活动相对减少。由于创伤所造成的血管内皮损伤及血流缓慢、血液的高凝状态，常常会形成深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)，以下肢为多见。手术时患者的搬运、止血带的使用、组织的剥离常会导致血栓脱落，引起急性肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，甚至猝死。PE和DVT是密切相关的，PE的栓子绝大数来源于DVT，Hyers［1］报道约30％DVT患者发生有症状的PE，如果将无症状的PE包括在内，DVT患者有56％～60％发生PE。PE的发生还与DVT部位有关，累及腓静脉、股静脉和盆腔静脉的DVT发生PE的比例分别为46％、67％、77％［2］。PE起病急，易反复发生，误诊率、漏诊率、病死率较高。戴汝平［3］报道，下肢深静脉血栓脱落造成PE的发生率高达67％～79％，病死率高达20％～30％。大块栓子脱落，可以导致患者猝死，致死性肺动脉栓塞发生率为0.14％～1.4％。张羽飞等［4］回顾分析14 例骨科患者围手术期内肺栓塞的再认识，对围手术期内高度怀疑的肺栓塞，宜“宁信其有，勿信其无”。

    5.2  下腔静脉滤网在骨科复杂创伤中的运用及意义  下腔静脉滤网在预防PE中的运用已经取得了比较满意的疗效。刘贤华等［5］报道，DVT形成后下腔静脉滤网置入预防PE 14 例，认为下腔静脉滤网置入是一种简便、安全的措施，可有效预防DVT形成后PE的发生。刘军等［6］报道，运用腔静脉滤网保护下行双相溶栓术治疗DVT取得了满意效果。对于骨科复杂创伤后发生的DVT，其治疗方法主要有抗凝和溶栓。对于PE的治疗，内、外科联合采取综合治疗的方法可取得满意的疗效。抗凝和溶栓同时治疗为最佳，对确诊的DVT，直接安装下肢静脉滤网，对预防肺栓塞甚至猝死是必要和有效的［7］。Decousus等［8］对400 例患肢体DVT并具有发生PE高危险的患者，随机分成滤网植入和非植入两组，每组200 例，两组均同时进行抗凝治疗。通过2年跟踪随访，发现虽然2组的总死亡率无明显差异，但在滤网组，死亡率与PE无关；而在非滤网组，80％的死亡率与PE有关。张羽飞等［4］所报道的14 例骨科复杂创伤患者，未经治疗死亡3 例，而运用下腔静脉滤网置入的5 例患者均得到了满意的疗效。

    5.3  下腔静脉滤网放置的注意事项  尽管下腔静脉滤网的运用可以有效预防骨科复杂创伤患者DVT后PE甚至猝死的发生，但我们仍然要严格掌握滤网置入的适应证及禁忌证，防止滥用导致的并发症。我们认为下腔静脉滤网置入应该遵循两条基本原则：a)患者有急性DVT存在；b)患者在DVT形成后已经发生或可能发生PE。在我们所有的患者中，均经彩色多普勒超声仪证实患者存在急性下肢深静脉血栓，有些患者甚至有多处血栓形成，且估计患者手术中需要使用止血带或行患肢的搬动，患处的软组织剥离等容易引起血栓脱落的操作。

    滤器置入的标准部位一般位于肾静脉下1.0～2.0 cm。滤网置入前应该做到：a)了解导管行经血管内是否有血栓存在；b)腔静脉造影，确定静脉直径和肾静脉开口部位以及腔静脉腔内通畅情况；c)滤网开放前要认真确认头尾方向，切勿颠倒；d)滤网置入后要常规造影，确定滤网开放与固定情况，不能为追求速度而忽略规范操作。

    下腔静脉过滤网置入后，可网住直径大于3.0 mm的栓子，使PE发生率明显降低，但滤网网住栓子后，使下腔血流通道变窄，易继发血栓，进一步阻塞下腔静脉。我们放置过滤网术后常规用4000 U低分子肝素皮下注射，出院后常规服用华法林12个月，经常规抗凝治疗，均可避免滤网周围血栓形成，并可以使原血栓形成区血栓缩小甚至消失。

    总之，骨科复杂创伤患者出现下肢深静脉栓塞后，置入下腔静脉滤网是预防肺动脉栓塞甚至猝死的一项积极、有效、安全的措施。

【】
  ［1］Hyers TM.Venous thromboembolism［J］.Am J Respir Crit Care Med，1999，159(1)：1?14.

［2］何建国.DVT和肺栓塞的流行病学与病程［M］∥程显声.肺动脉栓塞文集.北京：人民卫生出版社，2002：53?62.

［3］戴汝平.重视肺动脉栓塞的影像学诊断［J］.中华放射学杂志，1999，33(5)：293?294.

［4］张羽飞，王福生，王立德，等.骨科患者围手术期内肺栓塞发生的再认识［J］.中华创伤骨科杂志，2004，12(12)：1347?1348.

［5］刘贤华，刘青，朱甲锋，等.下肢静脉血栓形成后下腔静脉滤网置入预防肺栓塞14例报告［J］.微创外科杂志，2006，2(2)：117?118.

［6］刘军，曲永平，王爱林，等.腔静脉滤网保护下双相溶栓术治疗深静脉血栓形成8例疗效分析［J］.黑龙江医学，2000，11(11)：30.

［7］ACCP.Consensus committee on pulmonary embolism.The sixth(2000)ACCP guidelines for antithrombotic therapy for prevention and treatment of thrombosis［J］.Chest，2001，119(Suppl 1)：1?2.

［8］Decousus H，Leizorovicz A，Parent F，et al.A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep?vein thrombosis［J］.N Engl J Med，1998，338(7)：409?415.