GSS?Ⅱ长棒固定治疗胸腰椎跳跃式骨折
作者：许兴柏，朱裕成，杨春，马军，高先亭，朱艾祥
【摘要】 目的 探讨胸腰椎跳跃式骨折损伤机制和手术方式的选择。方法 采用GSS?Ⅱ长棒复位固定＋植骨治疗15例胸腰椎跳跃式骨折，并对其损伤机制，内固定治疗方式的选择进行回顾性分析。结果：本组病例平均随访14.6个月，复位后椎体高度无丢失，无后凸畸形，按Frankel分级，脊髓功能恢复情况：A级1例无变化，B级2例各1例，进步到C级和D级；C级4例1例进步到D级，3例恢复正常。结论 胸腰椎跳跃式骨折伤情复杂，合并伤重，GSS?Ⅱ长棒复位固定能有效重建脊椎稳定性，改善神经功能，方法简单可靠，固定牢固。
【关键词】 跳跃式；胸腰椎骨折；损伤机制；GSS?Ⅱ
Treatment of Noncontiguous Thoracolumbar Fracture with General Spinal System?Ⅱ Fixator
Abstract：Objective To explore the mechanism of noncontiguous thoracolumbar fracture and its operating methods.Method 15 cases of noncontiguous thoracolumbar fracture were treated with fixator of General Spinal System?Ⅱ(GSS?Ⅱ)，and with bone allografting.The traumatic mechanism and choice of operating method was retrospectively analyzed.Result All cases were followed up for 14.6 months averaged.The height of injured vertebra was not lost post?operatively.According to Frankel functional criteria，I case in grade A did not restore Post?operatively.One of 2 case in grade B restored post?operatively in grade C and D respectively.One of 4 cases in grade C restored in grade D，The other restored completely 3 cases in grade D.Conclusion Spinal stability and functional rehabilitation can be obtained while noncontiguous thoracoumbar fracture are treated with fixator of GSS?Ⅱ.It has merits of simple method and firmly fixation.
Key words：Noncontiguous Thoracolumbar fracture.Injured mechanism，General spinal system?Ⅱ
脊柱跳跃式骨折是指两个或两个以上不相邻的椎体或其附件同时发生骨折，多发生于下胸椎及腰椎，损伤机制为高能量。暴力沿脊柱纵轴传导及多暴力同时或重复作用于脊柱所致，易发生漏诊或延迟诊治，治疗方法争议较多，我院自199年8月至2004年10月采用江苏武进器械三厂生产的GSS?Ⅱ型通用型脊柱内固定系统，选择性椎管减压＋植骨治疗胸腰椎跳跃式骨折15例，取得良好临床疗效，分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，男性11例，女性4例，年龄19～60 岁。致伤原因：高处坠落伤9例，事故伤6例，损伤跳跃节段：损伤间隔一个正常椎体10例，间隔两个正常椎体5例。脊髓损伤情况(Frankel分级)：A级1例，B级2例，C级4例，D级3例，E级5例。合并休克1例，跟骨及四肢骨折4例，颅脑损伤2例，骨盆骨折1例，伤后就诊时间：2 h～8 d。
1.2 手术方法 积极处理合并伤，伤情平稳后，于3～7 d内施行手术，气管插管全身麻醉，患者俯卧位，后正中切口，常规显露伤椎上一节段椎体至伤椎下一节段椎体范围棘突、椎板，胸椎，采用Roy?camille法，腰椎采用weinstein解剖定位法［1］进行病椎之间的健椎及其上、下正常椎体椎弓定位点钻孔定位，C?臂机透视无误置入椎弓根螺钉，保持两侧椎弓根钉在同一直线上，两侧放置GSS预弯的纵向杆，先将每一个伤椎下方的正常椎体的椎弓根钉与棒锁紧固定牢辅助牵引床牵引，用撑开器自下而上将每一节段逐一撑开复位压缩的伤椎，并锁紧固定螺钉与棒，对有神经损伤症状者，结合术前CT或MRI检查椎管内骨块占位和脊髓受压情况，选择性椎管减压，连接横向杆，使之形成三维固定，常规取自体髂骨或同种异体混合骨作椎板，横突间植骨融合，以进一步加固脊柱的稳定性。术后放负压引流管24～48 h，卧床6～8周后带腰围支具下床活动。
2 结果
15例患者均获随访，时间6～72个月，平均14.6个月，植骨融合处均愈合良好，无明显畸形，未发现内固定物松动，断钉及断棒，复位的椎体高度无丢失。10例有神经症状者，按FranKel分级，脊髓功能恢复情况：A级1例无变化，B级2例中各一例，分别进步到C级和D级；C级4例1例进步到D级，3例恢复正常。
3 讨论
3.1 胸腰椎跳跃式骨折损伤机制 胸腰椎跳跃式骨折，多由严重的暴力引起，以坠落伤和伤为主。当高处坠落时，由于身体保护性及反射作用，大多为足跟部或臀部着地，落地时身体对地面的冲击力及地面的反作用力沿脊柱纵轴方向传导，使两者在脊柱(多在脊柱生理弯曲移行部位和胸腰段)相汇集，形成使脊柱弯曲的合力，造成该处脊柱的屈曲型压缩骨折［2］。交通伤的损伤机制较为复杂，与车辆的大小，车速撞击的部位，方向及撞击部分的脊柱骨折，大多为胸腰段。其次，撞击后人被抛出或车卷带碾扎，以及车辆翻车再次压砸也是脊柱二重损伤的重要原因。
3.2 手术时机的选择 胸腰椎跳跃式骨折，因多伴有合并伤，加之内固定材料的选择需要预先设计，故给带来一定的困难。尤其是伴有不同程度的脊髓神经损伤，往往会错过一定的手术良机，术后恢复不满意。笔者认为：在抢救危及生命的前提下，对伴有不同程度的神经损伤者，条件允许，应尽量争取早日手术，一方面利于骨折复位，恢复脊柱生理曲度，另一方面避免骨折移位继发性对脊髓神经损伤。
3.3 GSS?Ⅱ长棒固定的优点 多节段间隔椎体骨折，以往固定多采用Harrington棒、Luque棒固定，虽然取得了一定的固定效果，但仍存在椎体复位不良，椎体高度恢复不均现象，不能克服轴向旋转应力，也存在固定跨度大，被限制的两端健椎过多现象，脊柱生理功能严重受损，Harrington棒固定必须以病椎周围软组织未受严重损伤为基础。如果病椎周围软组织严重受损，失去软组织支持，在撑开时病椎受牵分离，损伤加重，甚至导致脊髓损伤。GSS?Ⅱ长棒能从三维上进行复位固定，撑开力沿椎弓根螺钉加载在整个椎体上，撑开复位力量均匀有力，通过多点固定可以加强器械与骨组织之间的连接力，并可减少应力集中，增加固定效果。另外，棒的长度可根据需要任意选择截取。所置入的椎弓根螺钉在相应的一侧与同一根棒相连，锁定固定螺钉两两之间均类似一个独立的短节段固定系统，每一节段通过同一根棒相互连接形成一个整体，固定更加牢固，大大提高了固定效果。
3.4 选择性椎管减压和植骨问题 是否需要进行椎管减压，应根据椎管内骨折块大小、移位，脊髓神经受压情况来决定，不能盲目行椎板减压，因为多平面椎体骨折，再行长节段椎板减压，势必对脊柱自身的稳定造成严重影响。对于骨折压缩程度轻，椎管内无明显骨块占位者，则不考虑进行椎管减压，可通过器械及内固定物撑开复位，使其获得间接减压［3］。对CT片显示有较大游离骨块突入椎管内，椎管面积减少超过50％，预示后纵韧带损伤严重，骨块不易通过撑开而复位者，可给于椎板直接开窗进行减压。减压方式，无论是前路，后路或侧路各有利弊。后路椎板减压是最早的手术方式之一，能对来自后方的压迫起到较理想的减压作用，手术安全且简单易行。前路手术虽然能直接去除压迫脊髓的碎骨块，疗效肯定。但对骨折椎体间跳跃间隔过大时，前路手术较难同时进行有效的内固定。因此，我们认为对胸腰椎跳跃式骨折选择后路椎板减压是比较理想的。关于植骨：经椎弓根内固定治疗脊柱骨折脱位既能起到固定作用，又能起到复位作用，但是否同时行植骨融合尚存在一定的争议。而目前，多数学者仍主张在胸腰椎骨折整复内固定后需要植骨融合。因为任何坚强的内固定只是暂时的，永久性稳定要靠椎体自身的融合，因此，在行脊柱复位内固定的同时进行有效的关节突间，椎板进行植骨，是减少迟发性腰背前，矫正角度丢失，内固定松动，断裂并发症的有效措施。
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［1］胥少汀、葛宝丰、徐印坎.实用骨［J］.第3版.北京人民军医出版社，2005，612.
［2］何大新，跳跃性脊柱骨折的诊断和治疗［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7：690.
［3］余沛堂，俞伟，严建武.椎弓极螺钉内固定及术中选择性减压治疗胸腰椎爆裂性骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19：262.
