直肠癌Miles术后早期肠梗阻的原因与防治措施
1直肠癌Miles术后早期肠梗阻的发生原因
1?1解剖因素：直肠癌Miles手术的操作主要是在盆腔内进行，由于盆腔的解剖呈“漏斗”型，空间较为狭小，特别是男性的盆腔更为狭窄，直肠癌Miles术后，盆腔呈“空洞”状，小肠容易掉入盆底导致肠粘连，严重的造成肠梗阻。目前关于直肠癌Miles手术是否关闭盆底腹膜的问题一直是处于争论的问题，多数学者主张尽可能地关闭盆底腹膜避免术后小肠或网膜掉入盆底粘连造成梗阻[2,3]；也有部分学者则持相反意见，其理由是Miles手术后盆腔内已无组织支撑，只是关闭腹膜，术后由于重力作用可能导致腹膜缝线断裂，小肠通过腹膜裂隙钻入盆底更容易造成梗阻，另外，由于Miles手术的切除范围较大，关闭盆底腹膜的张力高或腹膜关闭时可能存在裂隙，小肠反而容易通过裂隙进入盆底造成梗阻。
1?2手术创伤：据报道有50%~100%的腹腔和盆腔手术可导致不同程度的粘连[4]，肠梗阻是粘连导致的严重并发症，粘连的形成过程很复杂，涉及血纤蛋白溶解功能的减弱或丧失，各种细胞（包括炎症细胞、间皮细胞和成纤维细胞）的迁移和增生，另外还有细胞间质的过度合成和沉积。目前研究认为，血纤蛋白形成和溶解失去平衡是导致粘连形成的主要因素[5]。直肠癌Miles手术的创伤大，术后创面渗血多，如果止血不彻底、引流不畅，容易引起肠粘连梗阻。胃肠道暴露时间长导致肠管壁炎性水肿、增生、渗出、粘连而形成纤维素以及大网膜形成条索均可造成肠梗阻。另一方面由于手术的操作刺激迷走神经麻痹，肠功能紊乱，肠蠕动功能减慢均可诱发粘连性肠梗阻。
1?3腹腔内感染：直肠癌手术是清洁可能污染的手术，特别是肿瘤已经造成肠道梗阻的手术，由于术前肠道准备不够充分，在手术操作过程中，有可能造成术后腹腔内感染导致术后粘连性肠梗阻。
1?4内疝和造口疝：Miles手术行腹膜内造口，乙状结肠与侧腹壁间隙关闭不全导致小肠内疝也是术后早期肠梗阻的原因之一，腹壁造口部位的腹膜及腱膜切口过于宽大或缝合间隙过大可以导致造口疝的形成。近几年来，大多数行腹膜外造口，这种情况的发生明显减少，但腹膜外造口的侧腹膜下隧道太过宽大也可能造成内疝导致肠梗阻的发生。
1?5引流管放置不当：一些手术医生可能对引流管的放置没有足够地重视，放置引流管时往往很随意，但是，如果引流管放置不合适，也能引起严重后果。我们曾接治1例直肠癌Miles术后早期肠梗阻患者，术中骶前引流管自右下腹引出，术后第6 d出现肠梗阻表现，开始怀疑是小肠粘连性肠梗阻，保守3 d症状逐渐加重，剖腹探查发现是盆腔引流管压迫小肠所致，通过调整引流管的位置，梗阻得以解除。
2术后早期肠梗阻的预防措施
2?1术中探查要“准”、“快”：即要做到探查清楚，又要尽量避免长时间接触腹腔内脏器。小肠最好装入无菌的小肠袋中加以保护，如果没有小肠袋，在用纱布进行隔离小肠时，在纱布和小肠之间，可用1张无菌的透明塑料隔离，避免纱布直接接触小肠从而减少小肠浆膜面的损伤和渗出。
2?2严格执行术中“无瘤”和“无菌”操作技术：手术中尽量避免接触和挤压肿瘤，以免肿瘤细胞脱落种植。在切断肠管后，立即用洗必泰液或碘伏消毒肠管断端，近端结肠自腹壁造口拉出，待关腹后才开放缝合造口，避免肠内容物污染腹腔造成腹腔内感染，关腹前应用大量的灭菌用水、灭滴灵或术尔泰冲洗创面和盆腔。
2?3仔细止血：关腹前应仔细地检查创面，尽量清除凝血块，对活动性出血和大的渗血要处理彻底，对一些小的渗血创面可以喷洒生物蛋白凝胶。
2?4有效地关闭盆腔：由于直肠癌Miles手术已切除了直肠及直肠周围组织，盆腔呈“空洞”，加上传统的开腹手术创面大，渗血多易导致粘连，故有效地关闭盆腔能预防术后小肠坠入盆底所造成的肠梗阻。我们关闭盆腔的方法常用两种：一是术中尽量保留盆底腹膜，保证腹膜对缝后无张力，使用“4”号丝线间断或连续内翻缝合腹膜，“1”号丝线的张力较弱，术后在小肠重力和腹压的作用下容易断裂形成裂隙；二是利用末段回肠系膜、子宫封闭盆腔。值得注意的是两种方法缝合时应避免间隙过大，以免术后小肠坠入盆底。
2?5促进肠蠕动的尽快恢复: 手术后肠袢均有一过性麻痹, 肠蠕动节律恢复一般需要2~4 d, 在此期间如有炎性纤维素产生, 静止的肠袢最容易发生粘连, 所以术后如能促使肠蠕动迅速恢复是预防粘连的重要一环。手术后注射各种刺激肠蠕动的药物, 如毒扁豆素、垂体后叶素、新斯的明等。维生素B1缺乏的患者肠蠕动常弛缓无力, 故手术前给病人足量的维生素B1, 能预防肠蠕动弛缓, 从而防止术后肠粘连。
2?6术中防粘连剂的使用：目前许多预防术后粘连的药物已经在手术中广泛应用，常用的药物有：低分子量肝素、枸橼酸钠、低分子右旋糖酐、可的松、透明质酸等 [6~8]，腹腔内应用这些药物可以在一定程度上预防手术后腹腔内纤维蛋白沉积形成粘连。
2?7腹腔镜技术：近年来随着腹腔镜技术的，腹腔镜在结直肠癌手术中的应用日益成熟。腹腔镜手术具有损伤少、出血少、并发症少的优势。大量的研究已经证实在结直肠癌中，腹腔镜手术不仅能达到与传统开腹手术一样的根治效果，更能减少诸如术后肠粘连等并发症的发生。
3术后早期肠梗阻的
尽管手术者针对术后早期肠梗阻采取各种措施，但术后早期肠梗阻仍时有发生，一旦出现了术后早期肠梗阻，是动力性还是机械性？是保守治疗还是手术治疗？手术时机如何掌握？ 这些问题是手术者必须要考虑的。术后早期肠梗阻有一部分病人是由于手术的打击，麻醉的影响，迷走神经麻痹导致术后胃肠功能紊乱，这种情况多发生在一些年龄大、术前全身情况差或晚期肿瘤的病人，对此类动力性肠梗阻，再次手术不仅不能解除梗阻，反而加重病人的打击和梗阻的程度，在手术后予以胃肠减压，适当地应用胃肠动力药及针灸理疗对术后胃肠功能的恢复有帮助。确诊为机械性肠梗阻，如果是完全性肠梗阻，病人腹部体征明显，应当及时再次手术解除梗阻，避免机械性向血运性转化。如果是不完全性肠梗阻，同时病人的腹部体征不明显，首先应当保守治疗，至于保守治疗的时间如何把握，有学者认为如果保守治疗2周症状无好转则应考虑手术治疗[9]，有的学者认为保守治疗4~6周无改善才手术治疗[10]。我们同意前者的观点，理由是：①梗阻时间长，机械性随时可能转化为血运性，一旦转化为血运性肠梗阻甚至出现肠穿孔，再次手术的创伤更大，甚至危及病人的生命；②经过长时间的保守治疗也许可能暂时缓解病人肠梗阻的症状，但并没有真正解除梗阻的原因，病人出现再次肠梗阻的机会大。我们诊治过2例直肠癌Miles手术后早期肠梗阻病人，保守治疗2~4周，梗阻症状得以改善，出院后2个月内肠梗阻发作3次，再次入院手术解除梗阻；③保守治疗过久，病人的营养障碍，胃肠功能紊乱，胃肠黏膜屏障受到破坏，免疫力低下，水电解质紊乱，酸碱失衡，病人容易出现多器官功能衰竭，甚至死亡。
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1Stewart RM, Page CP, Brender J, et al. The incidence and risk of early postoperative small bowl obstruction. Am J Surg, 1987, 154: 643?647.
2黄志强. 腹部外科手术学. 湖南技术出版社, 2002, 504?507.
3张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学. 安徽科学技术出版社, 1998, 344?350.
4Dizerega GS. Contemporary adhesion prevention. Fertil Steril, 1994, 61: 219?235.
5Holmdahl Z, AL?Jobreen M, Risberg B. The role of fibinolysis in the formation of postoperative adhesions. Wound Rep Reg, 1994, 7:171?176.
6Sahin，Skinnerk，Colt MJ. Reduction of postoperative pelvic adhesion.Act a Obstet Gynecol Scand,1994,73:70.
7Pijfman BM，Dorr PJ，Brommer EJP，et al. Prevention of adhesions: review, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1994, 53: 155?163.
8Goldberg RL, Burns JW, Yaacobi Y. Prevention of postoperative adhesions by precoating tissues with dilute sodium hyaluronate solutions, Prog Clin Biol Res, 1993, 381: 191?204.
9PicflemanJ,LeeRM.The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction.Ann Surg, 1998, 210:216?219.
10齐立行, 李志霞, 龚家镇. 术后早期肠梗阻及其治疗策略. 中华普通外科杂志; 2000, 15: 95?97.
