硬化剂吻合器镇痛剂联合应用治疗Ⅲ?Ⅳ期痔
作者：周建平 袁联文 舒国顺 刘栋才 周家鹏
【摘要】 介绍一种硬化剂、吻合器、镇痛剂联合应用Ⅲ?Ⅳ期痔方法。方法：采用硬化剂注射、吻合器痔切除和长效镇痛剂局部注射联合治疗Ⅲ?Ⅳ期痔18例。结果：18例病人均顺利完成手术，手术时间15~20 min，切除后吻合处向上回缩良好。无局部感染和术后出血。随访2个月至12个月，排便时无痔核外翻，无肛门狭窄，失禁，排便功能满意。结论：硬化剂、吻合器、镇痛剂联合应用是一种简单、安全、可靠、康复快的治疗Ⅲ、Ⅳ期痔的方法，远期疗效尚待观察。
【关键词】 硬化剂 吻合器 镇痛剂 评价
2004年10月至2005年10月间，笔者采用硬化剂、吻合器、镇痛剂联合治疗Ⅲ?Ⅳ期痔18例，疗效满意，报告如下。
1临床资料
1?1一般资料：本组18例，男14例，女4例，年龄29~65岁。均属Ⅲ?Ⅳ期痔，其中环形痔5例，多瓣型脱垂13例。
1?2手术方法
1?2?1术前准备：术前1 d口服导泻药作肠道准备。选用骶麻或腰麻，麻醉成功后取截石位，常规消毒会阴部，铺巾，用新洁尔灭消毒肛管直肠黏膜。吻合器用强生公司或法兰克曼公司的痔切除吻合器：包括33 mm吻合器(HCS33)，持线器(ST100)，肛管扩张器(CAD33)和肛镜(PSA33)。硬化剂用消痔灵原液加2% 6~10 mL利多卡因混合而成。长效镇痛剂配制：美兰1 mL＋利多卡因6 mL+布比卡因3 mL混合。
1?2?2麻醉生效后稍加扩肛即可见痔核脱出肛门外，先用3~4把组织钳钳夹外脱的痔核，并稍向外牵拉，使用PPH附件肛管扩张器扩肛(CAD33)，后放置肛镜(PSA33)，在肛镜上方约1 cm处于直肠黏膜下注射硬化剂一周，用量一般在10~15 mL左右。退出肛镜，直视下用2?0普理灵线作痔体荷包缝合，环痔可作整周缝合，多瓣型痔几个痔核便做几针缝合，进针的深度控制在痔组织内，痔核较大者可缝深些，缝线的位置在齿线附近与齿线平行，总的原则是将痔核能有效地收入吻合器仓内便于切除。不收紧缝线，将痔吻合器张开到最大限度，头端伸入到环扎荷包处上端，收紧缝线打结，用持线器(ST100)通过吻合器(HCS33)侧孔道分别牵出结后荷包缝线，夹持线的末端用力向手柄方向牵拉，使缝扎在中心杆的痔核进入吻合器仓内，顺时针方向旋转收紧吻合器，打开保险装置，击发后保持其在关闭状态20~30 s将吻合器逆时针方向旋转1周，轻轻拔出，检查吻合口部位有无活动性出血，对活动性出血用缝合法止血。如有部分痔核未切净，稍作补切修整后用可吸收线缝合。用长效镇痛剂在吻合处下方肛管皮下注射一周，凡士林纱布少许填塞，完成手术。切下的组织送病理检查。
1?2?3术后处理：术后流质饮食1~2 d，预防性使用抗生素2~3 d，肛门处外涂马应龙膏2次/d。骶麻或腰麻后常出现尿潴留，予留置导尿1~2 d。辅以自控镇痛1~2 d。
1?3结果本组18例病人均顺利完成手术，手术时间15~20 min，切除后吻合处向上回缩良好。术后存在的局部水肿，2~3 d后消退。无发热、局部感染和术后出血，大便通畅。病理结果证实为痔组织，排除了其它病变。术后3~5 d出院，肛门处不适感达1~2周。随访2个月至12个月，排便时无痔核外翻，无肛门狭窄、失禁，排便功能满意。
2讨论
传统的痔切除Milligan?Morgan手术基于痔发生的静脉曲张学说，一直作为痔手术的金标准，其优点是有确切的效果，缺点是术后疼痛较重、伤口愈合慢、并有可能发生不同程度的狭窄或失禁等并发症，但随着肛垫学说的提出和被广泛接受，这种切除肛垫治疗方式引起了人们的质疑。近年来广泛开展的PPH手术基于肛垫下移学说，由意大利的Longo首先提出，他用PPH（PPH，Procedur of Prolapse and Hemorrhoids）环型切除直肠下端2~3 cm黏膜和黏膜下组织，重新使肛垫悬吊上移回位从而恢复直肠下端正常解剖结构，这种手术具有手术时间短、术后疼痛轻、病人恢复快等优势［1］。但在实际应用中远没有预想的满意，各种并发症也不断有报道，如术中激发吻合器时病人出现下腹部疼痛或心动过缓或低血压、术后出血、直肠狭窄、术后持续性疼痛、便急、短暂性肛门排气失禁和便污现象、直肠吻合口黏膜下感染、直肠阴道瘘，甚至出现危及生命的盆腔感染[2]，PPH术后症状复发率较高，如便后出血、外露痔核复位不全等。因此有人对此提出如下质疑［3］：①痔血管主要来自直肠下动脉，少部分来自肛门动脉，直肠上动脉一般不参与痔血供应；②齿线上4~5 cm环切直肠黏膜，不会阻断痔的血管供应，而且痔的动脉供应血管是经肠壁由外向内垂直进入肌层，并非于黏膜由上向下走行。所以，环切齿线上方的黏膜(包括黏膜下)对阻断痔的供血是无解剖根据的，即使有也是极其有限的；③对滑脱、增大、下移的病理性肛垫不作处理，这些组织是不可能恢复的多余组织，它是引起症状的主要问题所在，不予切除是不合理的；④Ⅲ?Ⅳ度痔呈环形脱出的只是临床上见到的一种类型，而大多数见到的脱垂痔是呈不均匀一致的脱垂。将痔拉向上方的PPH术式，对融合痔和单发痔是不可能将其拉平的。同时也认为传统痔切除术的不合理性是它对病理性肛垫组织的根除，PPH手术的不合理性是它对病理性肛垫的不作为。Ⅲ?Ⅳ期痔的治疗应考虑对因对症相结合，所谓对因就是处理有病变的肛垫、对症就是要解决痔常见的痔核下脱和出血问题。理想的手术方法应是：①切除病变严重的痔组织，术后就能做到痔组织下脱症状消失，同时要保留病变不严重的“肛垫”，以保证术后的肛门功能；②手术并发症要少；③远期疗效好，症状不再复发。基于以上要求，笔者采用了硬化剂、吻合器、镇痛剂联合手术，目的是：①利用硬化剂固定直肠黏膜及肛垫，同时机化肛垫内的血管，使痔块退缩，减少术后出血和痔组织下脱发生，保证远期疗效；②部分切除病变严重的肛垫（痔核组织），并完成不留创面一次性钉合，做到术后就能解决痔下脱的问题；③术后肛门疼痛往往持续时间较长，故在肛管的皮下注射长效镇痛剂，镇痛时间可长达一周，以减少术后的不适。由于吻合器内仓容积有限，实际上切下的组织只属于痔核中上部分，基底部被钛钉钉合而得到固定。笔者所用的吻合器痔切除术有以下特点：①与传统Milligan?Morgan手术相比，只切除了部分病变严重的肛垫，而且一次性钉合不留创面，并对肛垫作了相应固定，具手术简单，康复快，并发症少的优点；②与PPH比较，吻合器痔切除手术保留了生理性直肠黏膜，更强调脱出痔核的对症切除，由于切除线低，对术中出血处理方便，避免了由于高位切除直肠黏膜所至一系列并发症，但术后肛门不适疼痛较PPH严重，恢复时间要长；③与切闭术［4］比较，本切除方式与切闭术相似，由于使用了长效镇痛剂，荷包缝合的部位不必强调在齿线上方1?5 cm，下方切缘可以是肛缘皮肤，切除后所需处理的外痔皮赘更少，操作更简捷。④在肛镜上方直视下注射硬化剂具有黏膜下定位准确，药液注射到位的优势，辅以注射硬化剂，以保证痔切除术后的远期疗效。在术后最初的1~2 d内最好加用自控镇痛，以增加舒适度。操作时注意既要有效切除下脱的痔核，又要尽量保留病变不严重的肛垫，ATZ上皮一般在齿线上方2 cm范围内，对症性痔核切除可保留齿线上方大部移行区黏膜，从而保证术后肛门感觉功能不受损害。本组18例初步临床结果显示，硬化剂吻合器镇痛剂联合使用具有操作方便，疗效可靠的优点，可用于任何类型的Ⅲ、Ⅳ期痔，由于使用了长效镇痛剂及自控镇痛，术后疼痛已不是术后不适的主要主诉，近期效果满意稳定，但能否有稳定的远期效果有待作进一步观察。由于本组病例所用器械均为一次性器械，所以费用较高，如改用国产多次使用的器械，将会使费用大为下降，对于单瓣、双瓣痔，也可用线型吻合器，在基底部钉合后切除痔核，这样所花费用更少。吻合器痔切除术的注意事项：①拧紧螺母前，注意将下脱的痔核尽量拖入吻合器仓内；②吻合器击发前，一定要拧紧螺母，以防切缘出血；③完成手术前应仔细检查吻合处有无渗血，对可疑处予以缝合；④对切除不满意的痔核可用手工补切，再用3?0薇乔线缝合，主要用于外痔皮赘的处理。
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1姚礼庆，钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理.中西医结合外科杂志 2005，11(1)：10?12.
2柯玮，李春生，刘世信.痔切闭术治疗Ⅲ~Ⅵ度痔34例临床报告. 大肠肛门病外科杂志 2004， 10 (3)：213?215.
3刘世信，张劲，李春生，等.痔切闭术治疗Ⅲ~Ⅳ度痔临床研究——附100例报告.中国中西医结合外科杂志 2002，8(3)：145?149.
4刘世信，张劲，李春生,等.吻合器痔切除闭合术.中国手术学杂志 2003 ，7（3）：179?184.
