痔上黏膜环形切除钉合术治疗直肠广基息肉的临床探讨
作者：阮国标 粱瑞英 张颖芹 林永洪
【摘要】 探讨痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)直肠广基息肉的方法、优缺点及安全性。方法：对52例距肛门10 cm内,直径＞0?5 cm~≤2 cm的广基息肉使用PPH术行局部切除，对病灶组织进行连续病理切片检查。 结果：手术时间25~43 min，术后住院3~7 d(平均4 d)。术后无吻合口出血、吻合口漏和直肠周围感染；下腹隐痛不适感为30%(16/52)；病理诊断恶性肿瘤占9?6%(5/52)，肿瘤切除率100%，吻合口愈合良好。分别随访1~4年，纤维结肠镜检查未见肿瘤复发。 结论：PPH切除直肠广基息肉是一种简便、安全、有效和术后并发症少的微创治疗方法。
【关键词】 广基息肉 腺瘤 直肠癌 PPH术
Clinical Study of Procedure for Prolapse and Hemorrhoids (PPH) for Rectal Sessile Polyp
AbstractObjective:To explore the efficacy and safety of procedure for prolapse and hemorrhoids(PPH) for rectal sessile polyp. Methods:Rectal sessile polyps, 0.5cm?2.0 cm in diameter and less than 10 cm above anal verge, were locally excised with PPH in 52 patients. Continuous slices were made in specimens for pathological examination. Results:The operative time was 25?43 minutes. The hospitalization after operation was 3?7 days (mean 4 days). No bleeding, anastomotic leakage and perianal infection were found after operation. The abdominal discomfort was found in 16(30%) of 52 patients. The malignancy was pathologically confirmed in 5(9.6%) of 52 patients. The tumor excision rate was100%. The anastomotic stoma healed well. Followed?up for 1 to 4 years, no recurrences were found by colonoscopic examination. Conclusion:PPH is a simple, safe, effective method with minimal invasion and few complications for rectal sessile polyp.
Key wordsSessile polyp; Procedure for prolapse and Hemorrhoids(PPH)
对结直肠广基息肉的治疗方法有多种，如在内镜高频电凝电切、Nd:YAG激光、微波凝固术、内镜微创切除术(TEM术)[1]等，但其操作相对较复杂或需较昂贵的设备。2001年3月至2005年2月我们采用PPH术对52例直肠广基息肉进行切除治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组共 52例，男30例、 女22例， 年龄23~76岁，平均47?5岁。直肠镜或纤维结肠镜捡查为直肠广基息肉,息肉直径0?5~1 cm有15例、1?1~1?5 cm有26例、1?6~2 cm有11例；息肉距肛门10 cm以下，位于前壁23例，后壁29例；息肉单个50例,2个2例。伴黏液血便36例，肛门坠胀不适6例，(排除肛瘘、肛裂、痔?⒅背ρ椎炔”湟蛩兀┖喜ⅱ駘Ⅱ期高血压4例，冠心病2例，肛瘘1例，肛裂2例，Ⅱ~Ⅲ期混合痔6例，结直肠炎14例。
1?2手术器材：取用美国强生公司生产或国产痔上黏膜环形切除钉合器,肛镜缝扎器长度制作为12 cm。
1?3治疗方法：术前1 d流质饮食,术前10~12 h番泻叶15 g,陈皮10 g冲服,并口服开水1 000~1 500 mL或术前2 h做结肠水疗机清洁大肠。麻醉：息肉距肛门齿线5 cm以上22例取用腰麻。息肉距肛门齿线5 cm以下30例取用骶麻或肛门局麻。息肉偏于直肠前壁采用折刀位,息肉偏于直肠后壁采用截石位。用碘伏消毒术野及直肠。用4把组织钳分别在1~2点位,4~5点位,7~8点位,10~11点位钳夹肛门齿线外的皮肤组织将肛门向外拉开,导入肛管扩张器,用肛镜缝扎器观察息肉,如果息肉偏于前壁的,在息肉基底肠壁肌层下注入0?01%肾上素生理盐水2~4 mL(高血压病者用生理盐水),使息肉处肠壁隆起,以分离肠壁外组织,预防损伤肠外器官。息肉直径≥1 cm的作间断三线半荷包缝扎，用10号丝线在息肉上缘上0?5 cm的平面上,以息肉直径为缝线跨度,缝针深达肠壁全层做半荷包横缝线；同样分别以息肉中心的平面上和息肉下缘下0?5 cm的平面上做半荷包横缝线。而息肉直径＜1 cm的作间断双线半荷包缝扎，只作息肉上缘、下缘的半荷包横缝线。退出肛镜缝扎器,将吻合器钉座送入直肠,并分别将横缝于息肉的上缘、基底、下缘的缝线作半荷包结扎在钉座操纵杆上, 对合吻合器,将结扎线尾从钉窗侧孔引出并适量用力将肿物组织拖拉入钉窗空隙内，顺时针调节罗杆收拢吻合器钉座，调至吻合器钉座与钉窗间距约1 cm时，要不断地小幅度前后移动吻合器,用以防止钉座与钉窗间距内肠黏膜钳嵌而伤及对边肠壁黏膜,在吻合器钉座与钉窗间距到达预设约为1?3 mm时,击发吻合器并停留约30 s,反时针方向调节罗杆退出吻合器。将息肉肿块切除后,观察吻合口如有活动性渗血，用3?0可吸收线作8字缝合止血处理。观察切除出息肉组织完整,送病理检查。术后半流质饮食,保持排便通畅,静脉或口服抗生素3~7 d。
2结果
52例患者直肠广基息肉一次吻合器切除51例,经二次吻合器切除1例。手术时间25~43 min,切除出肿物肠壁组织约相似棱形或椭园形，切缘与息肉边缘一般＞8 mm,深部达肠壁全层,将切除肿块组织标本每间隔2 mm连续切片作病理检查,管状腺瘤34例,绒毛状腺瘤8例,管状绒毛状腺瘤2例,炎症性息肉3例,类癌2例,管状腺癌3例。恶性肿瘤按改良的Dukes分期A1 3例,A2 2例 ,组织学分级Ⅰ级2例,Ⅱ级3例?所有组织标本深部及侧切缘均无息肉组织和癌细胞,切除率100%。术后无吻合口出血、吻合口漏、直肠阴道瘘、直肠周感染。下腹部隐痛不适感16例,为30%(16/52),其中3例需作镇痛处理,一般在术后12~24 h症状缓解。住院5~10 d,平均7 d。术后4周直肠镜复查，肿物消失，吻合口愈合良好。术前36例黏液血便症状消失，7例肛门坠胀不适5例消失，2例减轻。44例腺瘤术后随访1~3年,平均21个月。直肠镜或纤维结肠镜检查，均未发现腺瘤复发；5例恶性肿瘤作重点跟踪随访1~4年?平均28个月,每约12个月均作纤维结肠镜检查,吻合口处取活检作病理检查,肝脏B超捡查及肺部X光检查,均未见肿瘤复发及转移,除1例术后2年5个月死于肺心病外,余健在。
3讨论我国结直肠癌的发病率呈上升趋势,以直肠检出率最高,占全部结直肠癌的51%[2]。其发生一般认为有两种途径：腺瘤－腺癌及原位发生癌两序列,结直肠腺瘤列为结直肠癌癌前病变,而直肠是腺瘤的好发部位,Wolff报告489例管状腺瘤大约80%位于直肠及乙状结肠；Bacon收集425例绒毛状腺瘤,82%见于直肠,而广基腺瘤较带蒂腺瘤容易癌变,Wolff报告882例结直肠腺瘤中,有蒂腺瘤的癌变率为4?5%,而广基者为10?2%以上[3],因此对直肠腺瘤,尤其是广基腺瘤的早期诊断及切除,是控制直肠癌的发病率与病死率的一种积极途径。对直肠的解剖位置，经麻醉肛管松弛后,可直视下采用痔上黏膜环切钉合器对直肠的广基息肉进行切除。这种治疗方法是直肠肿瘤的局部切除,对于良性息肉为完全性切除是没有疑议的，但广基腺瘤有较高的癌变倾向,因此对临床手术的适应证掌握要严谨。York Mason提出结直肠癌局部的临床分期系统(cs),主要根据肿瘤是否活动可大致推断肿瘤的浸润深度，CSI：肿瘤可自由活动;CSⅡ:肿瘤可活动；CSⅢ：肿瘤较固定，但仍可活动；CSⅣ:肿瘤固定;CSⅤ：肿瘤已有扩散的指症,认为CSⅠ及CSⅡ大肠肿瘤可进行局部切除。Morson提出“总体活检”(total hiopsy)的概念,其病理变化包括:①手术的深部及侧切缘无肿瘤;②癌的级别在Ⅰ～Ⅱ级,不能是Ⅲ级;③肿瘤未侵及肌层［4］。对切除出的广基息肉肠组织作病检查，不符合Morson提出的病理标准则要进一步作直肠癌根治术。距肛门10 cm内的直肠息肉切除可以直视下进行手术操作,而低位的较高位的好操作,超过10 cm的操作就相对困难了；另一方面目前几种不同直径设计的吻合器的切刀缘与拉杆内间隙约为6～8 mm,切除组织的宽度、厚度有一定的局限性，经临床的实践认为经肛门吻合器切除以距肛门10 cm以下，直径≤2 cm,肿物可自由活动或可活动的广基息肉较为合适。内镜下早期结直肠癌切除的标准［5］:切除的标本每2 mm间隔连续切片并组织学检查,以癌灶边缘≥2 mm定义为完全切除,而＜2 mm为不完全切除,当断端仍有癌细胞残留则为残留切除。而吻合器用于52例直肠广基息肉切除的组织切缘距息肉边缘＞8 mm,深部达肠壁全层,病理连续切片检查深部及侧切缘无肿瘤组织。据此切除的范围相比较内镜下切除更为可靠。据报道,腺瘤性息肉内镜下摘除后的复发率可达39?4%[6];而结直肠癌术后复发80%~90%发生于术后2~3年[7]。对直肠广基息肉切除的疗效,术后作定期随访观察,除了作直肠指检,直肠窥镜检查,及窥镜下吻合口取活检病理检查外,对病理诊断为恶性肿瘤的患者我们还作癌坯抗原(CEA)和CA19?9追踪复查。CEA对结直肠癌诊断虽无特异,但对监测结直肠癌术后有无复发或转移却有价值,CEA增高反应比临床症状出现早4~5个月[8],而CEA、CA19?9联合随访结直肠癌术后能提高复发的早期诊断率〔9〕。52例广基息肉其中44例腺瘤分别经1~3年随访,平均21个月,尚未见腺瘤复发；而5例恶性肿瘤患者分别随访1~4年,平均28个月,原直肠病灶吻合口处取活检病理检查,未发现恶性肿瘤复发,肝脏B超、肺部X线检查均末见癌肿转移,而CEA、CA19?9随访监测均属阴性,术后近期效果满意。PPH术作直肠广基息肉的切除,是局部肠壁的全层切除并作机械性钛钉缝合的,既可以一次做单个息肉切除,也可以对近于同一平面上多个息肉的切除,其方法是用双荷包或三荷包在直肠病灶肠壁肌层下作整一圈荷包缝合,荷包缝合线的上、下线间距＜2?5 cm,分别将两条或三条荷包缝合线结扎于钉座操纵杆上,闭合吻合器,将息肉病灶肠壁区段环切除。本组1例1息肉在前右侧壁齿线上4 cm,直径1 cm；另1息肉后壁约齿线上5 cm,直径1?3 cm是采用三荷缝合方法切除的。吻合器作直肠广基息肉切除,手术创伤少,创面吻合牢固,合并症较少,手术相对较安全。但操作上仍需注意防止吻合口出血及吻合口漏?吻合口出血的原因多在缝合口的两侧角,如果最边一个钛钉未能完整将肠黏膜钉扣住,就有渗血,一般轻微渗血经纱球按压会静止,但如有搏动性出血则要用3?0可吸收线缝扎止血；还有吻合口漏钉或脱钉会引起较多的出血,切除息肉后要细致检查吻合口,如有钛钉松脱或漏钉的要用3/0加固8字缝合,避免术后吻合口出血或渗漏而致直肠周感染。对于直肠前壁的解剖，男性毗邻是精囊、前列腺；女性是子宫颈、阴道。如果吻合器切割超出肠壁就较易损伤直肠前壁毗邻的器官，因而直肠前壁的息肉切除操作需特别精细，在横缝息肉基底肠壁前，在息肉基底肠壁肌层下注射0?01%肾上腺素生理盐水或生理盐水，让肠壁隆起，将肠壁与肠壁后组织相对分离，这是防止误伤毗邻组织较好的措施之一。如女性患者在吻合器切除息肉时为防止阴道壁的损伤,在钉合器击发切割前必须检查阴道壁的完整性,避免术后直肠阴道瘘的发生。
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