遗传性非息肉病性结直肠癌的外科治疗
作者：周建农 许发培 尚俊清
【摘要】 目的：探讨遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)患者行预防性全结肠切除或全结肠直肠切除的合理性。方法：分析近年来连续诊治的12例HNPCC患者结直肠癌常规部分结直肠切除治疗后发生异时原发结直肠癌的风险。结果：HNPCC患者初次结直肠癌常规手术治疗后发生异时原发结直肠癌的 10年累积风险达52％，第一次异时结直肠癌常规手术治疗后发生异时原发结直肠癌的5年累积风险达50％。结论：HNPCC患者结直肠癌常规部分结直肠切除治疗后发生异时原发结直肠癌的风险很高，行预防性全结肠切除或全结肠直肠切除治疗具有合理性。
【关键词】 结肠直肠肿瘤 遗传性非息肉性 累积风险
Surgical treatment for colorectal carcinoma in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) kindreds
Abstract Objective:To investigate the rationale of prophylactic total colectomy or total proctocolectomy for colorectal carcinoma in hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) kindreds.Methods: The risk of metachronous primary colorectal carcinoma after conventional partial proctocolectomy in 12 consecutive patients with HNPCC in our hospital was analyzed. Results: After conventional surgical treatment for the first colorectal carcinoma, the 10?year accumulated risk for metachronous primary colorectal cancer was estimated at 52%. The 5?year accumulated risk for metachronous primary colorectal cancer after conventional surgical treatment for the first metachronous primary colorectal carcinoma was 50%. Conclusion: There is high risk for metachronous primary colorectal cancer after conventional surgical treatment for colorectal cancer in HNPCC kindreds. It is reasonable to consider a prophypactic total colectomy or proctocolectomy for colorectal carcinoma in HNPCC kindreds.
Key words Colorectal neoplasms; Hereditary nonpolyposis
我国结直肠癌的发病率正逐年升高，其死亡率已经成为我国第5位主要恶性肿瘤[1]。遗传性非息肉病性结直肠癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)是一种较罕见的常染色体显性遗传性疾病，据张渊智等[2]报道，按 Amsterdam I、Ⅱ、及日本临床诊断标准，HNPCC在我国结直肠癌患者中的比率分别达1.24％、2.15％和2.93％。HNPCC与散发性结直肠癌在遗传背景和临床表型上均有较为显著的差异。现对我院近年来诊治的12例HNPCC患者临床表型特征进行分析，从而为HNPCC患者结直肠癌发病后选择手术方案提供依据。
1 临床资料
1.1 诊断依据：HNPCC临床诊断遵循Amsterdam标准Ⅱ[3]：(1)家族中至少有3名以上成员患有经病理证实的HNPCC相关恶性肿瘤(包括结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、肾盂输尿管癌)，且其中1人是另外2人的一级亲属；(2)至少有连续2代人发生结直肠癌；(3)至少有1名癌症患者发病年龄小于50岁；(4)排除家族性腺瘤性息肉病。异时癌诊断标准为2个或2个以上原发性结直肠癌间隔6个月以上获得诊断。
1.2 研究内容:对我院自2001年9月至2006年12月连续入院手术治疗的结直肠癌患者作家族史调查后临床诊断出HNPCC患者12例，对该12例患者结直肠癌发病年龄、部位、手术治疗方法、异时结直肠癌发病情况再作详细调查。
1.3 统计方法；初次手术后生存率与异时结直肠癌发病风险均采用Kaplan?Meier法估算。
1.4 结果：本组患者男6例，女6例，结直肠癌初次发病年龄33～55岁，中位年龄46岁，平均(44±7)岁。有1例患者初次发病即为同时3处多原发结肠癌，发病部位为盲肠、升结肠、和结肠脾曲，其余患者初次发病部位位于盲肠1例，升结肠1例、结肠肝曲3例、横结肠2例、乙状结肠2例、直肠2例。初次发病后均接受了常规结直肠部分切除治疗，术后随访期3个月至29年，中位随访期11年，有2例患者分别于初次手术后41个月和26.5年死亡。有7例患者初次结直肠癌手术后发生异时原发结直肠癌，其中发生1次异时癌者3例，2次异时癌者 3例，3次异时癌者1例。12次异时结直肠癌分别与前一次结直肠癌间隔4～24年，中位间隔期8年。7例患者因异时结直肠癌而在初次手术后再接受常规结直肠部分切除手术共12次。本组病例初次手术后5年、10年生存率均为90％，初次手术后发生1次异时结直肠癌的10年累积风险为52％，第1次异时结直肠癌常规手术治疗后发生第2次异时癌的5年和7年累积风险分别为50％和75％。
2 讨 论
HNPCC是由于DNA错配修复基因种系突变而导致的常染色体显性遗传性疾病。错配修复基因的突变会导致错配修复蛋白表达量的下降、不表达或出现截短，从而影响DNA复制的精确性。患者由于DNA遗传不稳定而对恶性肿瘤尤其是结直肠癌具有先天易感性，结直肠癌终生患病风险高达80％以上，且发病年龄较散发性结直肠癌提早近20年。Vasen等[4]报道HNPCC患者初次结直肠癌发病平均年龄约46岁，国内张宏等[5]报道人HNPCC患者结直肠癌初次发病中位年龄为46岁，散发性结直肠癌发病中位年龄则为60岁。本组患者初次结直肠癌发病平均年龄(44±7）岁，中位年龄46岁，与国内外报道结果相似，证明 HNPCC患者易于年轻时结直肠癌发病。
金黑鹰等[6]对HNPCC患者和散发性结直肠癌进行病例?对照研究，结果发现 HNPCC患者无论临床分期，其生存预后均显著优于相应病期的散发性结直肠癌患者。本组患者初次结直肠癌手术治疗后随访期3个月至29年，中位随访期11年，5年和10年生存率达90％，我们的经验也提示HNPCC患者结直肠癌治疗后有较好的预后。HNPCC患者预后良好的具体原因尚不明确，病理研究发现 HNPCC患者的癌组织内经常可发现淋巴细胞浸润，甚至可发现克隆氏病样淋巴细胞反应，因此有学者推测HNPCC患者由于DNA错配修复缺陷，癌细胞易于表达多种突变蛋白而激活保护性免疫反应，使得癌细胞不容易发生远处转移，从而使HNPCC患者结直肠癌手术治疗后具有较好的预后[7]。
HNPCC患者初次结直肠癌手术治疗后长期生存的可能性很大而其癌症易感的遗传学基础并没有消除，所以异时癌的防治需要得到临床的关注。Lynch等[8]报道HNPCC患者初次结直肠癌行常规手术治疗后残留结直肠发生异时原发癌的 10年累积风险高达30％以上，Lin等[9]报道初次结直肠癌手术后HNPCC患者异时原发结直肠癌7年累积风险高达40％。基于残留结直肠发生异时原发癌的高风险，美国结直肠外科医师协会建议，HNPCC患者初次罹患结直肠癌后制定手术治疗方案时应该考虑预防性全结肠切除或全大肠切除，具体而言，如癌灶位于结肠，则行预防性全结肠切除回肠直肠吻合，术后终生对直肠行肿瘤筛检；如癌灶位于直肠，行全大肠切除、回肠肛管吻合[10]。预防性手术的目的和意义在于：①减少异时原发结直肠癌的发病风险；②避免终生对残留结肠行纤维结肠镜筛检及漏诊的风险。
关于HNPCC患者初次结直肠癌常规手术后异时原发结直肠癌的发病风险国内尚无大样本病例研究报道。张宏等[5]调查了213例HNPCC结直肠癌患者，发生异时结直肠癌的患者比例为7.5％，但作者未报道该组患者初次手术方案及术后生存率。金黑鹰等[6]调查了135例HNPCC结直肠癌患者，发生异时原发癌的比例达13.7％，该组患者初次手术后3、5、10年的生存率分别为70.3％、49.9％、和37.9％，依据以上数据推测，该组患者术后10年累积异时结直肠癌的风险应该大大超过13.7％。本组病例初次常规手术后10年累积异时结直肠癌风险高达52％，远远超过了报道，可能原因在于①本组病例术后10年生存率较高，达90％，因而有机会观察到异时癌的发生。本组病例研究结果显示异时结直肠癌与前一次结直肠癌的间隔期为4～24年，中位间隔期达8年，金黑鹰等[6]报道异时癌与前一次癌发生间隔期为48～180个月，中位间隔期65个月。我们的调研结果与金黑鹰等的研究结果均提示初次手术后生存期少于4年不容易观察到异时癌，生存期超过5～8年则发生异时癌的风险增大。②本组病例样本较小而可能存在较大的抽样误差。尽管可能存在抽样误差，我们的研究结果和国内其他作者报道的数据仍然提示人HNPCC患者初次罹患结直肠癌行常规结直肠部分切除治疗后，如生存期超过5年，发生异时结直肠癌的风险较大，因此对于中国人 HNPCC患者初次结直肠癌治疗前也应该综合其临床分期、预后、随访条件、及个人意愿，向患者提出预防性手术的建议供选择，在患者知情同意的前提下，考虑行预防性手术切除治疗。
不仅如此，本组病例研究结果还显示，初次手术后发生异时结直肠癌的7例患者，第二次结直肠部分切除治疗后有4例发生了第二次异时结直肠癌，第二次手术后发生异时结直肠癌的5年累积风险高达50％。提示发生第一次异时结直肠癌的患者常规手术治疗后发生第二次异时结直肠癌的风险仍然很高，第二次手术时仍然有行预防性手术治疗的意义。
【文献】
1李连弟，鲁凤珠，张思维，等.中国恶性肿瘤死亡率20年变化趋势和近期预测分析.中华肿瘤杂志,1997,19：3?9.
2张渊智，盛剑秋，李世荣，等.中国部分地区结直肠癌遗传易感性与遗传性非息肉病性结直肠癌流行状况分析.中华医学杂志，2005，85：2995?3000.
3Vasen HFA, Watson P, Mecklin JP, et al. New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC. Gastroenterology, 1999, 116:1453?1456.
4Lynch HT, de la Chapelle A. Hereditary colorectal cancer. N Engl J Med, 2003，348：919?932.
5张 宏，王 简，盛剑秋，等.遗传性非息肉病性结直肠癌家系临床特征及诊断标准分析.胃肠病学和肝病学杂志，2005，14：186?189.
6金黑鹰，崔 龙，丁义江，等.中国人遗传性非息肉病性结直肠癌临床病理特征分析.中华胃肠外科杂志，2005，8：316?318.
7Watson P, Lin KM. Colorectal carcinoma survival among hereditary nonpolyposis colorectal carcinoma family members. Cancer, 1998, 83: 259?266.
8Lynch HT, Lynch JF. Hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Semin Surg Oncol, 2000, 18: 305?313.
9Lin KM, Shashidharan M, Tement CA, et al. Colorectal and extracolonic cancer variations in MLH1/MSH2 hereditary nonpolyposis colorectal cancer kindreds and the general population. Dis Colon Rectum, 1998, 41: 428?433.
10Church J, Simmang C. Practice parameters for the treatment of patients with dominantly inherited colorectal cancer ( Familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer). Dis Colon Rectum, 2003, 46:1001?1012.
