PPH联合缝扎注射术治疗环状混合痔合并直肠内脱垂临床观察

【摘要】  目的：观察PPH联合缝扎注射术环状混合痔合并直肠内脱垂的疗效。方法：用痔上黏膜环切器对直肠黏膜环形切除3～4cm并吻合，直肠黏膜缝扎、黏膜下及直肠周围注射志消注射液。结果：本组病例治愈8例，好转3例。术后肛门及会阴部坠胀7例，下腹部疼痛1例，肛门轻度疼痛2例，术后大出血1例，尿潴留3例。平均住院7 d。随访半年至一年无复发，无直肠狭窄等并发症。结论：PPH联合缝扎注射术治疗环状混合痔合并直肠内脱垂操作简单、疗效好、痛苦较少、恢复快，并发症少。

【关键词】  PPH 缝扎注射 环状混合痔 直肠内脱垂

    Clinical observation on the efficacy of PPH with ligation and injection in the treatment of circumferential mixed hemorrhhoids complicated with internal prolapse of rectum: a report of 11 cases

    Abstract  Objective: To observe the efficacy of PPH with ligation and injection in the treatment of circumferential mixed hemorrhoid complicated with internal prolapse of rectum. Methods: Eleven cases of circumferential mixed hemorrhoid complicated with internal prolapse of rectum were treated by PPH and ligation of rectal mucosa, internal and external injection of rectum with Zhixiao. Results: Eight cases were cured, and 3 cases had improved condition. After follow?up of half?one year, no recurrence and no complications such as rectal stricture were found. Conclusion: PPH with ligation and injection is safe, effective with less pain, simple manupulation, quicker recovery and less complication in the treatment of circumferential mixed hemorrhoid complicated with internal prolapse of rectum.

    Key words  PPH; Ligation; injection; Circumferential mixed hemorrhoid; Internal prolapse of rectum

    环状混合痔及直肠内脱垂均是临床上常见的疾病，有时两者合并存在。2006年2月以来我们采用PPH联合缝扎注射疗法治疗环状混合痔合并直肠内脱垂11例，取得了较为满意疗效，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料：本组11例男4例、女7例，年龄37～61岁，平均47.5岁病史5～20年，有2例曾作过痔切除手术。全部病例均有不同程度的排便不尽感、梗阻感，有4例便意频，排便呈挤牙膏状，均有不同时期的便血，临床查体见均有不同程度的痔核脱出且呈环状或半环状，该组未选择皮赘明显之病例。术前均经排粪造影确诊为直肠黏膜内脱垂或直肠内套叠，5例女性病例有轻至中度直肠前突。

    1.2  器械及药品:手术器械采用常州新能源吻合器总厂生产的直管型肛痔吻合器及其组附件，药品采用济南永宁制药股份有限公司生产的志消注射液。

    1.3  治疗方法:本组病例均行术前常规检查，术前清洁灌肠，术前12 h禁饮食，术前1 d口服抗生素。麻醉方式采用简化骶麻或简化骶麻加局麻。

    1.3.1  PPH :麻醉显效后，取截石位，四指扩肛，置肛管扩张器及内导套，取出内导套，置肛镜缝扎器，于齿状线上约3 cm及4 cm分别缝两个荷包，并使拟打结处分别置于3、9两处，将展开至最大程度的肛痔吻合器的抵钉座伸入到双荷包的上方，依次收紧荷包缝线并打结，两尾线用带线器分别从吻合器两侧孔牵出并打结，将吻合器按顺时针方向拧紧至最大程度（有刻度指示），打开保险装置，快速击发，保持约30 s后，逆时针旋转吻合器并缓慢移出，检查吻合口有否出血，若然则缝扎止血。

    1.3.2  缝扎注射术：完成PPH术后改为膝胸位，用7号丝线于直肠黏膜之松垂部分作点状缝扎，并将1∶1的志消注射液（2%利多卡因∶志消）分别注射至缝扎处，每处约0.5 mL，共约10～15 mL。肛周再次消毒，更换手套后用16号腰穿针于左右肛缘外1～1.5 cm处进针约8 cm扇形注射1∶2志消注射液，边注边退，每侧约注射15 mL,肛后进针4 cm左右注射6 mL。肛内放置太宁栓及排气管。

    1.3.3  术后处理：患者术后一周应用抗生素防感染，每日换药1次，换药时肛内先行甲硝唑灌肠。让患者24 h以后再大便，并发症作对症处理。

    2  结  果

    手术时间1～1.5 h，平均住院7 d。术后第8天1例出血，出血量约100 mL，镜下检查系结扎线脱落时出血，找到出血点后局部注射志消及肾上腺素后出血停止。3例出现尿潴留，均未行导尿，经按摩热敷或麻醉作用消失后缓解。7例出现肛门及会阴部坠胀，约在1～3月内消失。2例出现一过性下腹部疼痛，数小时后消失。随访0.5～1年，8例痊愈，3例便时异物感，较术前明显减轻，无肛门狭窄等并发症。

    3  讨  论

    环状混合痔并发直肠内脱垂在临床上非常多见。环形痔手术较为复杂，传统分段外切（剥）内扎术因其病程长，痛苦大，并发症多而影响手术的实施和疗效。由于临床医生缺乏足够的认识，直肠内脱垂容易造成误诊，该病的明确诊断依赖于排粪造影检查。临床上手段多种多样，如套扎、注射、手术等。

    PPH技术是由意大利医生Longo教授根据肛垫理论于1998年首创用于痔治疗的一种新方法，其治疗原理是切除松弛的直肠黏膜及结扎黏膜下动脉，从而使肛垫上提，同时因血供的减少而使肛垫（痔体）逐渐萎缩达到治疗目的。同样由于直肠黏膜的减少和上提，原由直肠黏膜下垂阻塞肛管所致的排便障碍的症状得以缓解或消失。但单纯依靠PPH术不能达到目的，因为 PPH仅仅是通过有限的直肠黏膜（2～3 cm）切除向上提拉肛垫（痔），但已松弛断裂的Treits肌并未因此而修复，也就是说肛垫只是由于黏膜的上提贴附而非是固定于肛管。随着时间的推移及致病因素的持续存在，原已上提的直肠黏膜可能因粘连固定的相对薄弱而再次下移，出现复发。Bruscicanol在一项多中心的研究中报道PPH术后约11%患者需再次手术[3]。另有国外报道超过6个月随访复发率较高[4]。我们加用直肠黏膜的点状缝扎及黏膜下和直肠周围的硬化剂的注射，目的是弥补单纯用PPH之不足，从而减少复发几率。本组患者所用硬化剂志消，其主要成分是硫酸钾铝及鞣酸，其作用是收敛、固脱，通过局部的较强的无菌性炎症，局部形成胶原纤维，从而使直肠黏膜与肌层，直肠与周围组织之间形成粘连。有报道称人类直肠全层内脱垂的最佳治疗方法是直肠黏膜下，特别是直肠左右两侧黏膜下注射适宜浓度的较多硬化剂[5]。总之，我们认为PPH联合缝扎注射治疗环状混合痔合并直肠内脱垂，操作简单，疗程短，痛苦小，近期疗效好，并发症较少，更远期疗效尚需进一步观察。

【】
  1Brusciano L,Ayabaca SM,Pescatori M,et al.Renterventions after complicated or failed stampled hemorrhoidopxy.Dis Colon Rectum,2004,47:1846?1851.

2Pasha JN,Austin GA, Keith RN,et al.Stapled hemorrhoidodopexy compared with conventional of randomized,controlled trials.Dis Colon Rectum,2004,47:1837?1845.

3黄乃健,李殿伟, 王立柱.直肠脱垂动物标本的采集和动物模型的建立.肛肠病杂志，2006，.26（1）： 18.