老年结肠癌性肠梗阻的外科治疗

             作者：杜建军 高金军 吴晓鸿 

【摘要】  目的 探讨老年人结肠癌性肠梗阻的方法。方法 65岁以上结肠癌合并肠梗阻患者56 例，均行手术治疗。其中急诊手术22例，择期手术34例，Ｉ期切除肠吻合采用１层全层间断内翻吻合术，其中行规则性肠切除26例， 肿块肠段切除20例，结肠造口术5例，Hartmanns术3例，行内瘘术２例。关腹前用低渗温水反复冲洗腹腔并留置5-Fu 500～1000 mg于腹内。结果 切口感染6例，切口皮下积液1例，切口裂开2例，吻合口瘘3例，术后肺炎2例，急性心肌梗死1例，急性心衰竭1例，下肢深静脉血栓形成1例，死亡1例。术后定期随访1、3、5年生存率依次为：82.1％（46/56）、80.44％（37/46）、70.2％（26/37）。结论 老年结肠癌所致急性肠梗阻患者，应进行综合判定，掌握好手术方式，重视围手术期处理，施行切除吻合术是安全可行的。

【关键词】  结肠癌；肠梗阻；并发症；外科治疗

    结肠癌是常见消化道恶性肿瘤， 随着人类寿命的延长， 人口老龄化日益突出， 老年结肠癌患者有不断增多趋势［１］，它是引起结肠梗阻的主要病因，目前大约10%～30%的结肠癌合并肠梗阻［2］，我院于2001年1月至2006年12月共收治65岁以上结肠癌合并肠梗阻患者56 例， 现将外科诊治资料分析如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组56例，男33例，女23例；年龄65～82岁，平均71.2岁，70岁以上34人，占63.2%，病程2 d至6个月，平均15.4 d，

    1.2  临床症状  腹胀、腹痛56例，急性肠梗阻42例，不全梗阻14例，腹部可扪及包块24例，贫血36例，有黏液血便26例，穿孔腹膜炎4例。肿瘤位于乙状结肠23例，降结肠12例，升结肠16例，横结肠5例。腹部平片检查均报告肠袢扩张及气液平面，行结肠镜检查者35例，确诊33例，另2例因肠道清洁差未明确病变。TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期13例，Ⅲ期26例，Ⅳ期10例。

    1.3  合并症  合并高血压、冠心病各12例，慢性支气管炎6例， 糖尿病3例， 肝硬化、胆石症、前列腺增生各2例， 合并2种以上病者25例。

    1.4  手术方式  本组病例均行手术治疗。其中急诊手术22例，择期手术34例，Ｉ期切除肠吻合采用１层全层间断内翻吻合术， 其中行规则性肠切除26例， 肿块肠段切除20例，切缘距肿块5 cm以上。结肠造口术5例，Hartmanns术3例，行内瘘术2例。肠吻合前将肠内容物排除干净，关腹前用低渗温水反复冲洗腹腔并留置5-Fu 500～1000 mg于腹内。

    1.5  结果

    1.5.1  病理类型  本组腺癌46例，其中低分化腺癌38例；高中分化腺癌8例；黏液腺癌10例。

    1.5.2  疗效及术后并发症  切口感染6例，切口皮下积液1例，切口裂开2例，吻合口瘘3例，术后肺炎2例，急性心肌梗死1例，急性心衰竭1例，下肢深静脉血栓形成1例，死亡1例。术后随访：吻合口局部复发5例，肝脏转移3例，肺转移2例。按术后定期随访1、3、5年生存率依次为：82.1％（46/56）、80.4％（37/46）、70.2％（26/37）。

    2  讨  论

    老年人结肠癌早期临床表现隐匿，症状不典型，易延误诊治，本组1例反复慢性不全肠梗阻住院治疗2次，非手术治疗时间达2个多月，最终经手术治愈。而且老年人结肠癌患者就诊晚，本组病例均是出现肠梗阻症状时才就诊，多数病例已达中晚期；本组中晚期患者36例，占64.3%，因此对不明原因的结肠梗阻应首先考虑为结肠肿瘤所致，对不全性肠梗阻应及时进行纤维结肠镜或钡灌肠检查，以便确诊。完全性肠梗阻如条件允许则尽快剖腹探查。

    2.1  老年性结肠癌并急性肠梗阻的临床特点  急性肠梗阻是老年人晚期结肠癌的主要并发症，发生率约为8%～29%［3］。由于回盲瓣的作用，结肠癌引起的肠梗阻实际上属于闭袢型肠梗阻，极易造成肠缺血、坏死及穿孔，临床表现多为低位肠梗阻，一般没有频繁的呕吐，但腹胀多较明显，可见肠型，偶可扪及包块，患者常伴有心血管系统，糖尿病及呼吸系统等多系统合并症，就诊时多伴有不同程度的水电解质平衡紊乱，病理生理变化较为复杂，具有术后并发症多，临床死亡率较高等特点。本组术前有合并症和功能异常者达者38例，占67.8%与报道基本一致［4］。因此术前详细询问病史，全面检查以发现隐匿合并症，及时对症处理非常重要。最常见的合并症是：高血压、冠心病，其他较多的有慢支，糖尿病，肝硬化、胆石症、前列腺增生等疾病；高血压者舒张压控制在14 kPa以下，但也不宜过低；冠心病者应通过有效的内科治疗，慢性支气管炎等肺疾病者应用有效抗生素及气管扩张剂，预防肺部并发症的发生，给予叩背咳痰，雾化吸入和化痰药。糖尿病者通过药物调整空腹血糖在9 mmol/L左右时可手术。术中术后围手期均给予监护并给予脏器功能支持，这样便于及时发现问题和对症处理。针对并存疾病，在围手术期即进行相应的药物治疗和心电监护。

    2.2  老年人结肠癌性肠梗阻术式选择  主要的手术方式有：①Ⅰ期根治性肠切除、Ⅰ期或Ⅱ期吻合术和Hartmanns术。②Ⅰ期肿瘤姑息性切除，Ⅰ期吻合或近端肠造口术。③单纯造口或捷径手术。术式选择上应根据梗阻部位，程度及患者全身情况而定，选择何种手术方式直接关系到患者的生命安全与预后［5］。近年来随着外科技术的和围手术期处理的完善，对于结肠癌性肠梗阻，越来越多学者主张Ⅰ期手术［6,7］，Ⅰ期手术克服了许多分期手术的弊端，有报道Ⅰ期手术术后并发症和病死率明显低于分期手术［7］，Ⅰ期切除能及时切除病灶，解除梗阻，防止癌肿继续扩散或减少肿瘤负荷，提高患者生活质量，延长生存期。分期手术使患者承受多次手术带来的痛苦，住院时间长，治疗费用高，术后护理较困难，生活质量不高，肠造瘘也给患者带来生活上的不便，另外， 再次手术将增加患者的心理负担。

    本组46例采用Ｉ期切除吻合术，其中肿瘤位于左半结肠28例。其余7例因肿块无法切除而行造口术或内瘘术，3例包块可切除但条件差而行Hartmanns术。为了保证Ｉ期切除吻合术质量， 本组术中采用以下措施：①做规则性切除或局部肠段切除时注意保持将用于吻合的肠段有充分血供；②对于高龄且结肠癌已致肠梗阻患者不强调均做规则性肠切除， 肿块肠段切除也行，以解决梗阻为首要目的。但保证切端距肿块5 cm以上;③肠吻合前将肠道内容物排除干净，减少术后毒素吸收和减低肠腔张力以利吻合口愈合［8］；④本组肠吻合术均采用１层全层间断内翻吻合术， 这样吻合口整齐严密不疏漏， 而且避免多层吻合造成压迫致使吻合口缺血影响愈合；⑤术前术中术后均给予高效广谱抗生素控制感染， 给予充分的肠外营养支持， 促进机体愈合。从本组治疗情况来看，效果还是较满意的，共出现3例肠瘘， 通过引流和再手术好转。

    2.3  术后并发症发生率高  本组术后并发症18例，占32.1%；术后并发症主要有：切口感染，切口皮下积液，切口裂开，吻合口瘘，术后肺炎，急性心肌梗死，急性心衰竭，下肢深静脉血栓形成，吻合口瘘是较为严重的并发症，为保证结肠癌性肠梗阻Ⅰ期切除吻合术后吻合口的愈合，认为可采取以下措施：①重视改善全身情况，包括肠道清洁及抗菌药的应用；②术中充分减压，切除肿瘤后近端结肠充分灌洗，以排空梗阻肠段；③保证吻合口血运良好，无张力；④于吻合口附近放置引流管，这是吻合口安全的保障、拔除引流管的时间不能过早，只有在患者进食且排便2～3 d后方可拔除。

    2.4  术中是否有肿瘤细胞种植和术后化疗好坏直接影响效果和预后。Kailbara等［9］报道对353例术中肉眼发现浆膜受侵的胃肠癌进行腹腔游离细胞检查， 结果80％为阳性。因此关腹前应将散落在腹腔的肿瘤细胞冲洗干净， 本组采用低渗温水反复冲洗腹腔， 冲洗干净后腹腔内再留置5-Fu 500～1000 mg。孙念绪认为该方法能消除腹腔内的微小癌灶，而且能减少肝脏转移［10］。化疗于切口愈合拆线后开始进行，由于老年人体质弱，不适宜高浓度化疗药物在短时间内冲击治疗， 因此采用120 h持续不间断的静脉点滴，每月1个疗程，6个月为1阶段。该方法的优点是药物总量不变，但单位时间药物浓度减低，因此药物引起的不良反应有所减轻，而且由于连续5 d，每天24小时机体血液内始终都保持有恒定浓度的化疗药物，持续干扰核酸和脱氧核酸的生物合成与复制，抑制肿瘤细胞分裂增殖，从而达到期望的更有效的化疗结果。

    总之，只要加强围手术期的处理，术中充分的肠减压和肠道灌洗，术前术中术后均给予高效广谱抗生素控制感染，熟练的操作技术，对绝大部分老年结肠癌所致急性肠梗阻患者，施行切除吻合术是安全可行的。术后化疗持续干扰核酸和脱氧核酸的生物合成与复制， 抑制肿瘤细胞分裂增殖， 从而达到期望的更有效的化疗结果。

【】
  ［1］ 徐新，孙淑明，刘婉秀.老年结肠癌的特点及术式探讨［J］.实用医学杂志，2004，20（4）：435-436.

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［3］ CorsaleI F,OgliaE,MandatoM, et al .Intestinal occlusion caused by malignant neoplasia of the colon surgical strategy［J］.G Chir,2003,24(3):86-91.

［4］ 李小军.老年结肠癌合并肠梗阻外科治疗分析［J］.实用医学杂志，2007，23（6）：882-884.

［5］ 万德森，陈功，刘晖.结肠癌并发急生肠梗阻的外科治疗［J］.中华肿瘤杂志，2001，23（4）：338-340.

［6］ Aliev SA. Primary radical surgical interventions in acute obstruction of the colon of tumor genesis in middle-aged and aged patients is?［J］ .Khirurgiia,2001,(8):44-50.

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［8］ 高蓓，朱泰来.老年梗阻性结肠癌60例外科治疗分析［J］.实用老年医学,1997,11(2)：88.

［9］ Kaibara N,Hamazone R，Litsuka Y，et al.Hyperthermia peritone perfusion combine with antieancer chemotherapy as prophylaetic treatment of peritonel recurrence of gastricancer［J］.Hopato Gastroenterol，1989,36:75.

［10］ 孙念绪，马宏敏，薄永东.高温低渗化治疗药液腹腔灌洗预防胃肠癌术后复发［J］.肿瘤临床，1994，21：627.