低位直肠癌保肛术后吻合口漏的危险因素分析

【关键词】  直肠癌

    直肠癌是我国常见恶性肿瘤之一，在直肠癌中低位直肠癌约占2/3。手术切除仍是直肠癌最主要的手段。近年来，随着手术技术的改进、吻合器等手术器械及术前新辅助治疗的应用，低位直肠癌保肛手术已成为首选的术式，约占直肠癌外科手术的70%。然而据报道低位直肠癌保肛术后吻合口漏仍高达10%～20%[1]。一旦术后发生吻合口漏，常常出现程度不等的吻合口周围炎、盆腔感染或弥漫性腹膜炎，处理比较困难。吻合口漏发生后，一些患者需要急诊行近端肠管转流性肠造口。严重者病死率明显上升，甚至可达6%～20%，此外，约10%～100%的患者不得不因此进行永久性造口[2]。因此，低位直肠癌保肛术后吻合口漏的原因及防治仍是一个值得重视的课题。

    1  低位直肠癌保肛术后吻合口漏的诊断

    吻合口漏一般发生在术后3～7 d，超过10 d发生的漏则属迟发性漏。回顾性研究广西医科大学第一附属结直肠肛门外科2000年3月至2006年3月共行直肠癌保肛手术共301例，26例发生吻合口瘘。发生在术后3～10 d 20例，占76.9%。随着双吻合器的应用和吻合技术的进步，目前临床常见的吻合口漏多发生在术后7 d以后。其临床常见表现：①术后体温持续低热到中度发热，或恢复正常后再度升高，或不明原因的脉搏增快；②部分患者有腹痛、下腹及会阴部坠胀或不同程度的腹膜炎表现；③排便次数多、脓血便和(或)明显里急后重感；④3～7 d内的吻合口漏常见骶前引流管引流量突然增加，由淡血性变为淡黄、浑浊或粪汁样；而7 d以后出现的吻合漏多表现为开始骶前引流为黑褐色，接着引流袋内有气体及便内容物。术后肛门排气、排便时有气体和(或)肠内容物经阴道排出；⑤直肠指检触摸到吻合口某处有粗糙感或有明显缺损感；⑥WBC 总数及中性粒细胞增高；(7)B超等检查可了解腹腔、盆腔积液情况。CT是目前发现早期吻合口漏和盆腔脓肿最有效的方法。同时要注意迟发漏的出现，特别是女性患者，本组有1例女性患者术后1个月才出现直肠阴道漏。

    2  低位直肠癌保肛术后吻合口漏的危险因素分析    导致低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生的原因是多因素的，大多数学者认为其原因有:①吻合口血运不良，行TME手术时远侧肠系膜切除过多而发生血运障碍；②吻合口张力过大；③肠道准备不充分，吻合口细菌污染；④急、慢性肠梗阻导致近端肠管扩张、水肿影响肠管愈合；⑤局部引流不畅，导致吻合口浸泡在渗出液或脓液中；⑥合并营养不良、糖尿病、贫血及低白蛋白血症。结合和科室的经验，笔者认为大致与三大方面因素相关。

    2.1  与患者自身相关的因素  性别、年龄、肥胖、合并糖尿病、严重的心血管疾病、贫血、低白蛋白血症等。虽然我们的资料显示性别、年龄和肥胖与保肛术后吻合口漏无关，但是有学者[3]认为女性患者吻合口漏的发生率较男性低，这可能与女性骨盆较宽大利于手术操作并且吻合口的张力容易控制有关。大多数的学者认为合并糖尿病、严重的心血管疾病、贫血、低白蛋白血症是低位直肠癌患者保肛术后吻合口漏发生的高危因素。我们另一个临床回顾性研究也发现合并有低白蛋白血症的患者术后吻合口漏发生率明显增高。我们认为血浆白蛋白的降低使肠管局部水肿、愈合延迟，易导致吻合口漏的发生。肥胖患者易发生血管病变及患糖尿病等，机体抗感染和组织修复能力均较差，加之低位吻合、其肠壁及盆壁的脂肪组织多较肥厚，手术野显露困难，吻合端肠壁肠脂垂清除过多影响局部血供、肥厚的乙状结肠系膜跨过骶岬多有张力压迫而影响血供、多而肥厚的肠脂垂在吻合时不慎嵌入吻合口等因素均易造成吻合口漏。

    2.2  与肿瘤本身相关的因素  肿瘤距肛缘距离、肿瘤的大小、病理类型、分期、是否合并肠梗阻等。Rullier等[4]认为主要与吻合口于肛缘的距离有关，5 cm以内的发生率为5 cm以上病人的6倍，而>8 cm的结直肠吻合一般很少发生吻合口漏。我们的资料也显示肿瘤与肛缘的距离小于7 cm的患者发生吻合口漏的几率大大增加（19/26 占73.08%）。张洪伟[3]等在分析低位保肛术后吻合口漏的原因认为肿瘤超过肠管周长1/2者手术后吻合口漏的发生率要显著的增高，可能的原因主要是由于肿瘤的体积越大，越容易造成肠腔狭窄及肠蠕动功能的障碍。合并肠梗阻情况的患者，肠道准备可能不充分，易发生吻合口漏。由于肿瘤分化程度差的患者在行保肛手术时，要求下切缘要距肿瘤5 cm以上，会导致吻合口更靠近肛缘，因而发生吻合口漏的几率增高。我们的资料显示，吻合口漏的发生与肿瘤的Dukes分期无关。

    2.3  与手术者操作和吻合器相关的因素  术者对低位直肠癌保肛手术适应证的认识，保肛术式的选择，手术熟练程度，吻合技术和吻合技巧，使用手工吻合与器械吻合、使用国产器械与进口器械等为相关因素。我们认为具体的低位直肠癌保肛手术适应证选择标准应该是：①腺瘤癌变、中分化及高分化腺癌，环周度≤1/2周，没浸透肠壁、肠壁周围淋巴结不大，距离齿状线以上1 cm；②中、高分化腺癌，环周度1/2～4/4圈，浸透肠壁但没侵犯肛提肌，肠壁周围淋巴结肿大，距离齿状线以上3 cm；③低分化腺癌，环周度≤1/2圈，没浸透肠壁、无肠壁周围淋巴结肿大，距离齿状线以上2 cm；④低分化、印戒细胞及黏液细胞癌，环周度≤1/2周，没浸透肠壁、无肠壁周围淋巴结肿大，距离齿状线以上2 cm；⑤低分化腺癌、印戒细胞及黏液细胞癌，环周度1/2～4/4圈，浸透肠壁，肠壁周围淋巴结肿大，距离齿状线以上5 cm。应该根据不同患者的情况与患者意愿，严格掌握手术的适应证。发生在术后3～5 d早期吻合口漏，我们认为多与手术技巧有关。由于术者的手术熟练程度，吻合技术和吻合技巧不佳，可能出现吻合端肠壁肠脂垂清除过多影响局部血供、肥厚的乙状结肠系膜跨过骶岬多有张力压迫而影响血供、多而肥厚的肠脂垂、女性的阴道后壁在吻合时不慎嵌入吻合口等因素均易造成吻合口漏。Machado等[5]认为使用双吻合器技术行低位保肛手术后吻合口漏的发生率2.5%～6.6%，而手法吻合术后吻合口漏的发生率为5%～10%。至于是使用国产器械或者进口器械进行吻合，我们认为对吻合口漏的发生率没有相关性。

    总之，综合和我科的临床研究，我们认为直肠癌低位保肛术后吻合口漏的发生率与患者自身因素（性别、肠道清洁程度、低白蛋白血症、肥胖、糖尿病等因素）密切相关；也与肿瘤距肛缘距离、肿瘤的大小、病理类型以及手术者对低位直肠癌保肛手术适应证的认识、手术技艺等因素密切相关。故预防主要在于针对其相关因素加强围手术期处理，积极改善患者的重要器官功能、控制糖尿病、纠正低白蛋白血症、加强全身营养支持、良好的肠道准备、对伴有肠梗阻而肠道准备差者行术中肠道灌洗等措施都将对降低吻合口漏的发生有重要而积极的作用；同时，保证吻合口良好血供和无张力、提高外科技术、减轻组织挫伤、熟悉各种吻合器材的性能和使用技巧也是减少吻合口漏的发生率的必要条件。

【文献】
  [1]Eckm ann C,Kujath P,Schiedeck TH,et al.Anastcmotic leakage for lowing low anterior resection resection results of a standardized diagnostic and therapeutic approach[J].Int J Colorectal Dis,2004,19(2):128?133.

[2]傅传刚.预防性肠造口在低位直肠癌手术中的应用[J].实用外科杂志,2005,25(3):138?139.

[3]张洪伟,王京华,王为忠,等.低位直肠癌保肛术后吻合口漏9例的原因及[J].第四军医大学学报,2007,28（12）:1139?1141.

[4]Rullier E,Laurent C,Garrelon JL,et al.Risk factors for anaskmotic leakage after resection of rectal cancer[J].Br J Surg,1998,85(3):355?358.

[5]Machado M,Hallbook O,Goldman S,et al.Defunction stoma in low anterior resection with colonic pouch for rectal cancer[J].Dis Colon Rectum,2002,45(7):940?945.