腹腔镜胆囊切除术不同气腹持续时间对术后肩痛的影响

             作者：朱蔚琳　黄爱兰　张学刚　黄中华　宁加娟　李锋

【摘要】  　　目的：探讨腹腔镜胆囊手术不同气腹持续时间对术后肩痛的影响。方法：于全身麻醉下为９１例患者行腹腔镜胆囊切除术，气腹压力为１２mm Hg，根据气腹时间分为３组，Ａ组＜１h；Ｂ组１～２h；Ｃ组＞２h。记录术后清醒、拔管时间及术后３d内的肩痛情况，并让患者于术后１２h、２４h、４８h、７２h肩痛用视觉模拟评分法（visual analogue scale system,ＶＡＳ）评分。结果：术后出现肩痛Ａ组１２例，Ｂ组１０例，Ｃ组８例，差异无统计学意义（Ｐ＞０.０５）。３组患者肩痛ＶＡＳ评分差异无统计学意义。结论：不同气腹时间对术后肩痛的发生率和疼痛程度无影响。

【关键词】  气腹　人工　肩痛　胆囊切除术　腹腔镜

　　Effect of different duration of carbon dioxide pneumoperitoneum on postoperative shoulder pain occurrence following laparoscopic cholecystectomy
   
　　【Abstract】Ｏbjective:To explore the effect of different duration of the carbon dioxide(CO２） pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy(LC) on the occurrence of postoperative shoulder pain.Methods:Ninety?one cases who underwent LC with 12mm Hg of CO２ pneumoperitoneum after general anaesthesia,were divided into three groups according to different duration of CO２ pneumoperitoneum:group A＜１ hour;group B 1?2 hour;group C＞２ hour.Mean shoulder pain scores was recorded on a visual analogue pain scale 12h,24h,48h,72h after operation.Results：Postoperative shoulder pain rate and the VAS score in three groups had no significant differences(Ｐ＞０.０５）.Conclusions：Postoperative shoulder pain rate and level has no significant differences with the duration of CO２ pneumoperitoneum in laparoscopic cholecystectomy.
   
　　【Key words】Pneumoperitoneum,artifical;Shoulder pain;Cholecystectomy,laparoscopic

    腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,ＬＣ）后有６３％的患者诉膈下及肩端疼痛［１］，其程度和持续时间常超过切口疼痛。疼痛原因与气腹有关，机理尚不清楚。气腹时间对术后肩痛有无影响，目前尚未见报道。本研究保持气腹压力为１２mm Hg，探讨腹腔镜下不同气腹持续时间对术后肩疼的发生率和对疼痛程度的影响。

　　１  资料与方法

　　１．1  临床资料 

　　２００６年６月至９月我院为９１例患者施行腹腔镜胆囊切除术，男３９例，女５２例，２２～６５岁。患者均无其他合并症及腹部手术史。术前肌注阿托品０.５mg或东莨菪碱０.３mg，苯巴比妥钠１００mg。患者入手术室后进行无创血压、心电图、氧饱和度（ＳpO２）等监测。均以芬太尼４μg/kg、异丙酚２mg/kg、阿曲库胺０.５mg/kg静脉快速诱导后气管插管，按Drag麻醉机进行纯氧控制呼吸１２～１４次/min，潮气量为８～１０ml/kg，维持呼气末二氧化（ＰETＣＯ２）３５～４５mm Hg。术中持续静脉泵入芬太尼２μg/kg·h-１、异丙酚及持续吸入异氟醚维持麻醉。气腹压力均为１２mm Hg。

　　１.２  观察项目和方法 

　　（１）根据气腹时间分为３组：Ａ组＜１h；Ｂ组１～２h；Ｃ组＞２h，３组基本情况无统计学差异（Ｐ＞０.０５）；（２）记录患者气腹持续、术后清醒、拔管时间，根据气腹持续时间的不同分别归入Ａ、Ｂ、Ｃ组；（３）记录术后３d内肩痛例数，并分别在术后１２、２４、４８、７２h用视觉模拟评分法（visual analogue scale system,ＶＡＳ）评估肩痛。

　　１.３  统计学处理 

　　采用ＳＰＳＳ １３.０版本统计软件进行统计学处理。计量资料用(±s)表示。术后ＶＡＳ评分用重复测量的方差分析；非重复测量的多个计量资料比较用单因素方差分析；计数资料比较用χ２检验。Ｐ＜０.０５为有统计学差异。

　　２  结  果

    术后清醒、拔管时间、需用镇痛药（Ａ组４例，Ｂ组３例，Ｃ组３例）及肩痛（Ａ组１２例，Ｂ组１０例，Ｃ组８例）３组差异无统计学意义（Ｐ＞０.０５）。３组肩痛患者疼痛评分差异亦无统计学意义。结果见表１。表１ ３组患者术后结果(略)

　　３  讨  论

    ＣＯ２气腹可致腹膜腔室膈效应，术后发生肩痛。其机理可能是ＣＯ２气腹产生的碳酸刺激膈膜，术后４～６h随着麻醉作用消失，即出现肩部反射痛［２］；有的学者认为［３］，ＬＣ术后残余ＣＯ２气体与水分反应转变为碳酸，膈肌在酸性物质刺激下产生肩部反射性疼痛。张景华等［４］报道，制造气腹引起膈肌的张力可能是肩痛的重要原因；其具体作用机制可能是高压气腹使膈肌上抬，膈下穹窿扩张，三角韧带及膈肌本身的扩张作用使膈肌纤维受到牵拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经受到刺激，致肩部反射性疼痛。气腹压力直接影响膈肌上抬及膈下神经受牵拉的程度，这与ＬＣ术后肩痛的发生密切相关。ＬＣ时高压气腹是造成膈肌功能障碍的重要原因之一，在１０mm Hg气腹压力下行ＬＣ减轻膈肌功能障碍，可改善ＬＣ术后肩部疼痛的发生及程度。

    研究表明，随着气腹时间延长，腹腔内吸收ＣＯ２增加［５］；内脏粘膜酸中毒加重，内脏出现低灌注［６］。而气腹时间延长是否影响术后肩痛的发生和疼痛程度，目前尚未见报道。本组患者气腹压力保持在１２mm Hg，探讨不同气腹持续时间对术后肩痛的发生率和疼痛程度的影响，结果表明，气腹１h、２h与＞２h术后肩痛的发生率和疼痛程度无统计学差异。其原因可能是气腹一旦形成，无论是酸性环境对膈肌的刺激还是气腹所致的膈肌牵拉损伤已经存在，气腹引起肩痛可能与刺激强度有关，而与刺激作用时间的长短无关，具体机制还需进一步探讨。

【】
  　［１］Pier A,Benedic M,Mann B,et al.Post laparoscopic pain syndromes:results of a prospective,randomized study［J］.Chirurg,1994,65(3):200?208.

　　［２］Fredman B,Jedelkin R,olsfanger D,et al.Residual pneumoperitoneum:a cause of postoperative pain after laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Anesth Analg,1994,79(1):152?154.

　　［３］Aitola P,Airo I,Kaukinen S,et al.Comparison of N２O and CO２ pneumoperitoneums during laparoscopic cholecystectomy with special reference to postoperative pain［Ｊ］.Surg Laparosc Endosc,1998,8(2):140?144.

　　［４］张景华，曹月敏，谭文科，等.不同压力ＣＯ２气腹对腹腔镜胆囊切除术后肩部疼痛发病影响的临床观察［Ｊ］.中华普通外杂志，２００４，１９（４）：２１４?２１６.

　　［５］魏秀吾，吴善苏，钟进财，等.３小时以上腹腔镜手术ＣＯ２气腹对呼吸循环的影响［Ｊ］.航天医药杂志２００３，５（１）：２７?２８.

　　［６］曹晓莹，梁伟民，谢致，等.腹腔镜胆囊切除术中气腹压和气腹持续时间对病人内脏灌注的影响［Ｊ］.中华麻醉学杂志２００５，２５（１１）：８０７?８１０.