腹腔镜诊治卵巢囊肿蒂扭转

          作者：刘军秀，何勉*，程扬，姚书忠，陈玉清 

【摘要】  目的：探讨腹腔镜在诊断和卵巢囊肿蒂扭转方面的应用价值。方法：对1994年1月至2006年2月14例经腹腔镜诊断和治疗的卵巢囊肿蒂扭转患者的临床资料进行回顾性分析。结果：14例中12例（85.7%）临床表现为急性腹痛，8例（57.14%）伴有恶心呕吐；仅6例术前诊断为卵巢囊肿蒂扭转；14例均经腹腔镜确诊并于镜下完成治疗，行患侧附件切除术9例，蒂扭转复位后行卵巢囊肿剥出术5例，平均手术时间114.3min，平均出血24.3ml，无手术并发症发生；术后病理诊断卵巢成熟囊性畸胎瘤10例，浆液性囊腺瘤3例，卵巢单纯性囊肿1例。结论：腹腔镜对早期诊断卵巢囊肿蒂扭转有重要价值，在诊断的同时治疗卵巢囊肿蒂扭转安全有效。

【关键词】  腹腔镜术

　卵巢囊肿蒂扭转占妇科急症的3%，可发生于任何年龄的女性,70.6 %发生在20～39岁的育龄期妇女，因临床诊断较困难，往往错过最佳治疗时机,最终不得不切除附件［1］。腹腔镜以其微创、急性应激反应轻、可直接观察腹腔内病变等优势在卵巢囊肿蒂扭转的早期诊断和治疗方面的作用日益明显［2］。本文对14例腹腔镜诊治的卵巢囊肿蒂扭转患者的临床资料进行了回顾性分析，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  1994年1月～2006年2月因妇科急症在我院行腹腔镜手术确诊卵巢囊肿蒂扭转并于镜下完成治疗的患者共14例，12～37岁，平均24.6岁，其中≤30岁11例（78.57 %），未婚6例（其中1例有性生活史），已婚8例，已育4例。14例均无腹部手术史，输尿管结石史1例，盆腔炎史3例(21.43 %)，人流史4例(28.57 %)；14例中11例（78.57 %）既往有反复下腹隐痛自发缓解病史，1例为人流术后出现下腹急腹痛。

　　1.2  临床表现和诊断  14例中12例(85.71 %)表现为急性腹痛，8例(57.14 %)伴恶心呕吐、畏寒、肛门坠胀、腹泻各1例，发热2例。14例行妇科检查或肛检均触及盆腔包块，下腹压痛11例(78.57 %)，反跳痛2例(14.29 %)；血白细胞升高2例。14例行盆腔B超检查均提示盆腔包块，其中5例(35.71 %)拟诊卵巢囊肿蒂扭转。14例中6例（42.86%)术前诊断为卵巢囊肿蒂扭转，8例（57.14 %）于腹腔镜术中确诊。

　　2  结果
   
　　14例均于腹腔镜下完成诊治，无一例中转开腹。腹腔镜下见盆腔粘连5例（35.71%），卵巢囊肿位于左侧和右侧各7例，卵巢囊肿大小53mm×45mm×40mm～70mm×80mm×90mm。蒂部扭转180°～1 080°，其中5例（35.71 %）扭转<360°；8例蒂扭转后附件呈淤黑色。腹腔镜下行患侧附件切除术9例，蒂扭转复位后行卵巢囊肿剥出术5例；术中出血10～50ml，平均24.3ml；手术时间60～170min，平均114.3min。术后平均住院4d，无一例并发症发生。
   
　　14例行病理检查均为卵巢良性病变，其中10例(71.43 %)为卵巢成熟性畸胎瘤，3例卵巢浆液性囊腺瘤 (21.43 %)，1例卵巢单纯性囊肿 (7.14 %)。行患侧附件切除术9例，仅2例病理检查见卵巢组织坏死。

　　3  讨论

　　卵巢囊肿蒂扭转为妇科急症，如未及时诊断常需行患侧附件切除术，由于卵巢在生育和内分泌方面的重要性，早期诊断与尤显重要。一般认为卵巢囊肿蒂扭转的发生常有体位突然改变等诱因，常见临床表现为腹痛、附件肿块、腹膜炎三联征，但发现多数卵巢囊肿蒂扭转无诱发因素，也很少表现典型三联征。Houry等［3］报道87例卵巢囊肿蒂扭转，大部分患者只表现下腹部轻压痛，部分伴有恶心呕吐，仅3例有腹膜刺激征。Varras等［4］报道10%～50%卵巢囊肿蒂扭转患者下腹痛反复发作，其原因可能与卵巢囊肿反复发生不同程度蒂扭转和扭转自行复位有关。本组14例中11例（78.57%）反复出现下腹痛，其腹痛可自行缓解，其中1例反复腹痛2年，检查发现输尿管结石，行体外超声碎石后1月仍间歇下腹痛，行B超检查发现盆腔包块，腹腔镜检查证实为卵巢畸胎瘤蒂扭转，行镜下附件套扎切除术，术后腹痛消失。由于卵巢囊肿蒂扭转腹痛程度、持续时间不定，位置多变，临床上不易与急性阑尾炎、尿路结石、卵巢囊肿破裂、异位妊娠、盆腔炎、憩室炎等鉴别。盆腔彩色多普勒超声检查可协助诊断卵巢囊肿蒂扭转。如发现附件包块而无血流信号，应高度怀疑卵巢囊肿蒂扭转；但即使有血流流向该侧附件也不能完全排除卵巢囊肿蒂扭转的诊断，其原因与蒂扭转程度轻、动脉血流未受明显影响仍有动脉血灌注卵巢有关，也可能超声检查时扭转的卵巢囊肿已自发复位或蒂扭转仅阻断了卵巢双重血供中的一重［5,6］。发生蒂扭转的卵巢囊肿常表现为水肿增大、青紫色，其原因与蒂扭转引起静脉和淋巴管回流受阻、动脉持续灌注导致卵巢囊肿淤血水肿、内压过高有关。对此，传统的处理方法为行一侧附件切除术，强调不可回复扭转，在蒂根下方钳夹，将肿瘤和扭转的瘤蒂一并切除，但水肿淤血的卵巢组织有时并未完全坏死，本组行患侧附件切除术的9例中仅2例病理检查见卵巢组织坏死。因此，蒂扭转发生后处理及时可保留部分未失活的卵巢组织。报道［7,8］腹腔镜下可早期诊断卵巢囊肿蒂扭转并于镜下行保守治疗，且安全有效。具体术式有3种：（1）腹腔镜下行卵巢囊肿蒂扭转复位及囊肿剥出除术，目前无行该术式后扭转蒂中血栓栓子脱落引起栓塞的报道；本组5例在腹腔镜下行蒂扭转复位后卵巢囊肿剥出术，术后无一例发生栓塞；（2）腹腔镜下行蒂扭转复位后卵巢劈开术，Styer等［9］报道5例，术后4例B超证实卵巢有卵泡发育，具体方式是于受累卵巢系膜对侧做一直线切口，劈开卵巢，清除坏死组织，使囊内压降低，促进静脉和淋巴液引流，减轻淤血水肿；该术式有利于保留尚存活的卵巢组织；（3）腹腔镜下卵巢固定术，以防蒂扭转再次发生。近年来，虽然对急性盆腔炎及盆腔包块使用腹腔镜诊治存在争议，但有［10］报道，积极抗感染治疗后行腹腔镜术可以及早明确诊断，术中大量生理盐水冲洗有利于炎性渗出物和脓液的清除和引流，有利于炎症控制。由于卵巢囊肿蒂扭转常表现为急腹痛和盆腔包块，因此，对急性下腹痛伴有恶心、呕吐，检查提示盆腔包块的患者，应注意卵巢囊肿蒂扭转的可能性。在临床诊断不明的情况下及时行腹腔镜检查可及早明确诊断，对年轻患者镜下行保守性手术可保留卵巢功能。

【文献】
  　［1］ Hibbard LT.Adnexal torsion［J］.Am J Obstet Gynecol,1985,152（2）:456?461.

　　［2］ 陈锡玲.卵巢肿瘤蒂扭转120例临床分析［J］.实用妇产科杂志，1993，11（4）：206?207.

　　［3］ Houry D,Abbott JT.Ovarian torsion:a fifteen?year review［J］.Ann Emerg Med，2001，38(2):156?159.

　　［4］ Varras M,Akrivis C,Demou A et al.Asynchronous bilateral adnexal torsion in a 13?year?old adolescent:Our experience of a rare case with review of the literature［J］.Journal of Adolescent Health,2005,37（3）:244?247.

　　［5］ Eyvazzadeh AD,Ryley DA,Khachadoorian HR,et al.Adnexal torsion:A review of 80 cases［J］.Fertil Steril,2005,84(Suppl 1):S163?S164.

　　［6］ Villalba ML,Huynh B,So M,et al.An ovary with a twist: A case of interesting sonographic findings of ovarian torsion［J］.J Emerg Med,2005,29(4):443?446.

　　［7］ Germain M，Rarick T，Robins E.Management of intermittent ovarian torsion by laparoscopic oophoropexy［J］.Obste Gynecol,1996,88(4):715?717.

　　［8］ Djavadian D,Braendle W.Laparoscopic oophoropexy for the treatment of recurrent torsion of the adnexa in pregnancy:Case report and review［J］.Fertil Steril,2004,82(4):933?936.

　　［9］ Styer AK,Laufer MR.Ovarian bivalving after detorsion［J］.Fertil Steril,2002,77(5):1053?1055.

　　［10］ 郎景和,冷金花.妇科腹腔镜的现状及展望［J］.实用妇产科杂志,2002,18(2):67?70.