腹腔镜与开腹手术治疗子宫癌114例临床疗效比较
作者：张勇，孙华，王小燕，张明霞，齐成秋，李燕华，王丹，王亮
【摘要】 目的：通过腹腔镜与开腹手术子宫癌，比较2种手术方式的临床疗效及安全性。方法：比较腹腔镜手术治疗的61例子宫癌与同期开腹手术治疗的53例子宫癌的临床资料，观察2组患者手术时间、术中出血量、淋巴结切除数量、术后病率、肠道排气时间、住院日、术后并发症等。结果：两组患者手术时间及淋巴结切除数量无显著差异（P>0.05），术中出血量、术后病率、肠道排气时间、住院日及术后并发症发生率，存在显著性差异（P<0.01），腹腔镜组明显优于开腹组。结论：腹腔镜下治疗子宫癌创伤小、恢复快，是一种安全有效的手术方法。
【关键词】 腹腔镜术
腹腔镜手术是一种将融入现代医学的技术。与开腹或经阴道手术相比，腹腔镜手术在治疗妇科良性疾病上的优势是明显的，对于治疗妇科恶性肿瘤，是否可达到与开腹手术同样的疗效，并同时减少患者术后并发症的发生率，国内外已有相关报道。我院于2003年4月至2005年12月完成腹腔镜子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫61例，并与同期开腹手术53例的疗效进行比较，现报道如下。
1 资料与方法
1?1 临床资料 我院2003年4月至2005年12月，共完成腹腔镜和开腹子宫广泛切除加盆腔淋巴结清除114例。其中腹腔镜组61例，开腹组53例，两组患者子宫癌类型及分期见表1。两组患者一般情况无显著差异。所有病例术前均活检病理证实，行盆腔淋巴结清除术，术中髂总淋巴送冰冻切片病理检查，以决定是否清扫腹主动脉旁淋巴组织，是否行腹腔镜手术，术前一定了解宫颈管能否安置举官器。
表1 114例子宫癌患者一般资料（略）
1.2 手术方法
1.2.1 开腹子宫切除加盆腔淋巴结广泛清扫按经典手术方式［1］ 。
1.2.2 腹腔镜手术方法［2］ 患者均采用气管插管静脉复合麻醉。采用四孔法。探查盆腹腔脏器，若有腹腔积液，抽取查癌细胞。超声刀先打开骶前腹膜，暴露双侧髂总动脉及腹主动脉分叉，向上达十二指肠横部下缘，再剪开动静脉鞘游离腹主动脉和腔静脉，切除动静脉两侧及之间可见的淋巴结或可疑组织，尤其是动脉和静脉之间的淋巴结组织。淋巴结均包裹后从转换器取出，防止接触穿刺套管及腹壁组织。沿髂外动脉走向打开侧腹膜，向前达子宫圆韧带附着处并切断，向内剪开阔韧带前叶达膀胱腹膜返折处；打开膀胱阴道间隙达盆底，辨认输尿管并游离。剪开髂外动脉的血管鞘，在超声刀辅助下撕拉法切除髂外淋巴结组，游离髂外静脉后于其内而切除顶端腹股沟深淋巴结，暴露扎闭内淋巴组织、血管和神经，切除其内淋巴结，再沿髂内动脉切除周围淋巴结。无需行卵巢移位术患者，游离卵巢静脉后，用6~8cm长丝线，高位结扎卵巢动静脉后，超声刀凝切血管组织；需保留移位卵巢组织时，超声刀将卵巢自子宫、输卵管切离，沿卵巢悬韧带剥离游离出卵巢动静脉血管，将卵巢悬吊固定在脐水平以上（髂前上嵴上2cm）。游离髂内动脉辨认子宫动脉，用生物夹夹闭子宫动脉，距髂内动脉约1cm处切断，游离输尿管至子宫颈旁，找到膀胱支柱下推，提起上翻子宫动静脉暴露主韧带前叶，可见输尿管穿过其后，将主韧带前叶剪断即可完整暴露输尿管，向侧方推开输尿管和膀胱。于子宫颈约3cm处用超声刀切断骶、主韧带。暴露阴道膀胱间隙和阴道直肠间隙，游离阴道壁长度3cm。切断阴道壁上端，将子宫附件从阴道翻出，切除子宫及阴道组织，1号可吸收肠线，连续扣锁缝合阴道残端。经阴道放置引流管，腹腔镜下关闭腹膜。
1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、切除淋巴结数量、术后病率、术后肛门排气时间、术后住院时间、并发症，术后病率指术后48h~10d间隔24h两次体温超过38℃。
1.4 统计学处理 采用t检验、χ2检验
2 结果
61例患者均于腹腔镜下成功完成手术，无一例中转开腹，其中21例宫颈癌患者，因患者年轻术中行一侧卵巢组织保留移位于髂前上嵴2cm水平。开腹组53例中26例保留一侧卵巢并移位。手术时间及淋巴结切除数量两组无显著差异（P>0.05），术中出血、术后病率、术后肛门排气时间及住院天数腹腔镜组明显低于开腹组，两组存在显著差异（P<0.01）。腹腔镜组1例右侧盆腔形成一直经5cm的淋巴管囊肿，一月后消失。开腹组2例输尿管损伤，1例膀胱损伤，淋巴管囊肿5例，未经后消失，两组手术情况见表2。
表2 两组患者手术结果（略）
3 讨论
3.1 腹腔镜下子宫广泛切除加淋巴结清除术疗效评价 国外大量的实践已证明利用腹腔镜对子宫内膜癌或子宫颈癌进行子宫广泛切除加淋巴结清除手术是可行的［3］。我院腹腔镜手术组61例患者，与同期开腹手术组53例对照观察，其中手术时间与淋巴结切除数量相比无明显差异，但术中出血、术后病率、术后肠道功能恢复及平均住院天数，腹腔镜组明显优于开腹组。腹腔镜下子宫广泛切除及淋巴结切除，能完全达到开腹手术的要求，同时在镜下操作更为清楚、仔细，减少对邻近组织、血管的损伤，有利于对淋巴组织的完整切除。超声刀的运用也减少了组织、血管的损伤、出血。因此腹腔镜手术创伤小，术后恢复快。对于较肥胖的患者，我们认为腹腔镜下清除淋巴结，更能体现其优势。随着经验的积累，手术技能的不断提高，超声刀的熟练运用，腹腔镜下子宫广泛切除及淋巴清除术，必定会作为一种常规手术全面开展。
3.2 手术技巧与并发症 腹腔镜下子宫广泛切除及淋巴结切除术手术并发症报道发生率为7%~13%［4］，与开腹手术并发症相似［5］。除一般腹腔镜手术可能发生的并发症外，最常见的并发症是血管、输尿管及膀胱的损伤。我们认为在超声刀切除淋巴结时，不能完全采用撕拉方式，尽量在超声刀下边分离，边凝固，边切除，这样可尽量减少对小血管的损伤，以免影响手术视野。在清除腹主动脉淋巴结及髂内淋巴结时，一定要注意腹腔静脉及髂内静脉损伤，在助手辅助下，尽量先用左弯分离钳分离静脉血管与淋巴组织，再行超声刀切除，避免直接切除时，撕伤静脉血管壁。在输尿管遂道位置，先行左弯分离钳分离出输尿管，边分离边使用超声凝固后切开输尿管遂道，游离出输尿管，这样可避免损伤输尿管。下拉膀胱组织时，一定找准膀胱宫颈韧带，超声刀凝固切断韧带后，可容易的进入宫颈膀胱间隙，避免膀胱组织损伤。穿刺孔肿瘤转移也是术后可能发生的并发症，我院61例患者目前尚未发生此并发症，为尽量减少肿瘤转移的发生，我们目前采用将避孕套放入盆腔，淋巴结放入套中再取出的方法。我院61例患者除1例术后淋巴管囊肿形成外，无一例血管及输尿管、膀胱损伤。总之，腹腔镜下子宫广泛切除及淋巴结清除术，能完全达到开腹手术的要求，手术创伤小、恢复快，临床疗效明显优于开腹手术。只要严格掌握手术适应证，熟练掌握腹腔镜手术技能，能避免或减少手术并发症的发生。
【文献】
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