腹腔镜胃大部切除术对机体免疫功能的影响
作者：李洪光,隋永领,李学华,邵峰
【摘要】 目的：比较腹腔镜与开腹胃大部切除术对机体免疫功能的影响。方法：选择40例有胃大部切除指征的患者，分为腹腔镜组和开腹组,各20例，测定免疫球蛋白IｇG、IｇM、IｇA，补体C3、C4水平及测定、组间比较CD3+(T细胞总数)、CD4+(T辅助/诱导细胞)、CD8+(T抑制/杀伤细胞)的数量。结果：两组IｇM、IｇA、C4手术前后均无明显变化，组间无统计学差异。腹腔镜组术后1d IｇG、C3较术前有所下降，术后3d恢复至术前水平。开腹组IｇG、C3术后1d明显低于术前水平，术后5d恢复至术前水平。腹腔镜组淋巴细胞亚群手术前后均无统计学差异，开腹组术后1d CD3＋、CD4+、CD8+与术前比较均明显降低，术后5d恢复至术前水平。结论：腹腔镜对机体免疫功能的影响小，术后恢复较快。
【关键词】 胃切除术
外科手术所致的应激反应会造成机体免疫功能改变，常表现为术后免疫功能抑制,其抑制程度与外科手术应激的严重程度有关。我们比较了腹腔镜和开腹胃大部切除术手术前后的免疫球蛋白、补体，比较两种术式的手术时间、术中出血量、术后镇痛用药率及术后住院时间等，分析两种术式对机体免疫功能的影响。现把结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2005年1月～2006年10月，我院有胃大部手术指征需行胃大部切除术的患者40例，按患者意愿分为两组，腹腔镜组20例，平均（４５?５±４?５）岁，平均体重（６０?５±６?４）kg，其中胃溃疡５例，十二指肠球部溃疡１５例，合并高血压３例，糖尿病２例；开腹组20例，平均（４４?５±３?５）岁，平均体重（５９?７±７?６）kg，其中胃溃疡４例，十二指肠球部溃疡１６例，合并高血压４例，糖尿病２例。两组一般资料无统计学差异（Ｐ＞0.0５）。
1.2 手术方法 两组均采取全身麻醉，腹腔镜组为完全腹腔镜下行胃大部切除术，开腹组常规开腹行胃大部切除术。
1.3 观察指标 记录两组手术时间、术中出血量(吸引瓶中血量+纱垫血量，每块纱垫按30ml)、术后镇痛率(需用镇痛药的患者比例)及术后住院时间。术前、术后1、3、5d分别抽取静脉血2ml，测定免疫球蛋白、补体及淋巴细胞亚群。
1.4 统计学处理 用SPSS 11.0软件处理数据，采用χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 两组手术情况比较 腹腔镜组平均手术时间（１５０?５±４０?５）min,术中平均出血量（１４８?５±６０?４）ml,术后平均住院（５?５±１?４）d,２例术后镇痛；开腹组平均手术时间（１４６?５±６０?５）min,术中平均出血量（１５２?５±３６?４）ml，术后平均住院（９?５±１?３）d，２０例均应用镇痛剂。两组手术时间、术中出血量无统计学差异（Ｐ＞0.0５），腹腔镜组术后镇痛率及术后住院时间明显少于开腹组,有显著性差异（Ｐ＜0.0１）。
2.2 两组手术前后免疫球蛋白及补体C3、C4变化比较 两组IｇM、IｇA、C4手术前后均无明显变化，组间亦无统计学差异（Ｐ＞0.0５）。腹腔镜组术后1d IｇG、C3较术前有所下降，术后3d恢复至术前水平；开腹组IｇG、C3术后1d明显低于术前水平，术后5d恢复到术前水平。两组比较，开腹组术后IｇG、C3下降明显（Ｐ＜0.0５），见表１、表２。
2.3 两组手术前后淋巴细胞亚群变化比较 腹腔镜组淋巴细胞亚群手术前后均无统计学差异，开腹组术后1d CD3、CD4+、CD8+与术前比较均降低（Ｐ＜0.0５），术后5d恢复至术前水平；两组比较，术后1d、3d开腹组CD3、CD4+、CD8+均明显低于腹腔镜组（Ｐ＜0.0１），见表３。
表１ 腹腔镜组与开腹组胃大部切除术患者术前、术后外周血免疫球蛋白比较（略）
Ｐ＜0.0５ vs.术前;△Ｐ＜0.01 vs.开腹组
表２ 腹腔镜组与开腹组胃大部切除术患者术前，术后外周血补体比较（略）
Ｐ＜0.0５ vs.开腹组;△Ｐ＜0.0５ vs.术前
表３ 腹腔镜组与开腹组胃大部切除术患者术前、术后外周血Ｔ淋巴细胞亚群变化比较（略）
Ｐ＜0.0１ vs.开腹组;△Ｐ＜0.0５ vs.开腹组；**Ｐ＜0.0５ vs.术前
3 讨论
腹腔镜手术可减轻组织创伤反应，也能引起一定的应激反应，对机体的免疫功能产生影响。手术对机体免疫功能的影响主要是非特异性细胞免疫的影响，对机体免疫抑制程度与手术应激的严重程度密切相关，表现为免疫球蛋白和补体含量降低，巨噬细胞和中性粒细胞功能异常。免疫抑制预示着并发感染和肿瘤转移的几率增大。与开腹手术相比，腹腔镜手术创伤小，对机体的免疫功能抑制轻。
３?１ 对免疫球蛋白的影响 机体在正常情况下，免疫球蛋白在血清中的浓度相对恒定，手术有使免疫球蛋白过度消耗和合成抑制的双重作用，其降低程度与手术创伤的严重程度密切相关。补体是血清中的单一成份，其中C3在经典和替代两条激活途径中占重要地位，C4则可以增强抗体的中和作用，IgG可以固定补体、结合巨嗜细胞、促进吞噬和调理，也可促进其他细胞对靶细胞的杀伤作用；IgM激活补体和调理吞噬功能较强，并可通过补体介导促进吞噬作用；IgA是机体粘膜防护的重要因素［１，２］。本研究结果显示，腹腔镜组术后1d除IgG、C3较术前有所下降外，其余免疫球蛋白和C4水平变化不明显；而开腹组术后1d IgG、C3水平明显低于术前，且低于腹腔镜组水平（P<0.01)。表明腹腔镜手术创伤小，对机体体液免疫的抑制作用小，更有利于保护机体的免疫功能，减少术后感染率。
３.2 对细胞免疫功能方面的影响 细胞亚群能反映宿主的免疫调节能力，外科手术均能引起机体免疫功能紊乱，出现免疫抑制［３］，而这种可逆的特异性免疫改变与创伤的程度明显相关［4］。CD3+细胞代表所有外周成熟的淋巴细胞，其作用是协助淋巴细胞抗原受体(TCR)识别抗原递呈细胞(APC)上的主要组织相容复合物(MHC)抗原决定簇［５］。CD4+细胞是辅助性和诱导性细胞，具有辅助功能，且是信号传导的协同受体；它活化后可释放大量细胞因子,增强抗肿瘤效应。CD8+细胞是细胞毒和抑制性细胞，参与类分子限制性的成熟和正性选择，并具有病毒清除和粘附功能［１，２］。CD4+/CD8+可反映机体免疫调节状态，其比值降低说明机体免疫功能低下［６，７］。本研究结果显示，腹腔镜组细胞亚群在手术前后没有明显变化，但开腹组术后CD3+、CD4+、CD8+均明显下降，且持续时间较长，术后5d才恢复至术前水平，这可能是因为手术创伤后，应激激素皮质醇、儿茶酚胺等水平升高，导致淋巴细胞再分布并影响白细胞的趋化性，使机体受到明显的免疫抑制。表明腹腔镜手术对细胞免疫功能的抑制程度明显低于开腹手术。
手术创伤、术中出血量、手术时间、麻醉方法等是影响术后机体免疫功能变化的重要因素。本研究中腹腔镜组和开腹组的年龄、体重、麻醉方法、手术时间、术中出血量相似。相对开腹手术来说,腹腔镜手术创伤小，引起机体免疫反应轻，对免疫功能的抑制作用也较小，术后镇痛用药少，身体恢复快，住院时间短，所以，腹腔镜胃大部切除术是很有前景的微创技术。
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