硬膜外麻醉联合腰麻腹腔镜下完全腹膜外疝修补治疗腹股沟斜疝15例体会
【关键词】 腹腔镜；疝，腹股沟；疝修补术
Laparoscopic total extraperitoneal hernia repair under spinal combined epidural anesthesia in 15 cases
【Abstract】 Ｏbjective:To investigate the advantage of laparoscopic total extraperitoneal prosthetic(TEP) in spinal combined epidural anesthesia.Methods:The data of 15 cases with adult inguinal hernia operated by TEP were analyzed retrospectively.Results:All the operations were successful without conversion.The mean operation time was 85 min(60180min).The average length of postoperative hospital stay was 4 days.No recurrence occured at last followup.Conclusions:The procedure of TEP under spinal combined epidural anesthesia has advantages of minor pain and wound,fast postoperative recovery,and low complication and recurrence rate.It can also reduce the cost of operation.
【Key words】 laparoscopy;Hernia,inguinal;herniorrhaphy
自２０06年5月起,我院为15例成人腹股沟斜疝行完全腹膜外腹腔镜疝修补术，疗效较为满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组15例患者均为男性，25~68岁，平均42岁，均为腹股沟斜疝。
1.2 麻醉方法和体位 硬膜外麻醉联合腰麻［１］，麻醉平面固定后，患者取头低足高位，术前留置导尿管。
1.3 手术方法 完全腹膜外补片修补术(total extraperitoneal prosthetic,TEP)，在脐下缘作1.5cm直皮肤切口，深达腹直肌鞘前层，切开腹直肌鞘前层，打开两侧腹直肌间的正中间隙，从腹直肌鞘后层与腹膜之间的平面用手指向下钝性分出一小间隙，尽可能大的分离下腹部腹膜外间隙，放入10mm套管并适当缝合切口以防漏气。充入CO2气体,形成“腹膜外的气腹状态”。在腹腔镜下于脐和耻骨结节间各插入5mm和12mm套管。术中应用分离钳分离腹股沟前壁的结构，提起疝囊，彻底游离。放入10cm×15cm大的补片，用疝钉（３个）固定。检查无出血后，放出CO2，观察补片有无折叠，或用分离钳压住补片防止折叠，术毕拔除套管针，缝合腹壁穿刺孔。
2 结 果
15例手术均获成功，无中转手术。手术时间60~180min，平均85min。术中１例因解剖层次错误，导致将腹壁下动脉游离，术中及时发现，未致大出血。术中出血少，2例出现皮下气肿，3例分破腹膜，患者出现气腹造成不适，及时修补破损处，顺利完成手术。术后出现阴囊积液1例,经抽液后康复［２］。无手术后出血、感染及腹腔内器官损伤等并发症。术后住院3~9d，平均4d。随访至２００６年１２月，无一例复发。由于采用联合麻醉和三钉固定法［３］，平均每例患者节省费用4 000余元。
3 讨 论
3.1 TEP的优点 （１）术后患者住院时间短,康复快；（２）腹壁内用较大补片修补腹壁缺损，不仅符合无张力原则，同时修补了腹股沟直、斜及股疝，彻底消除了腹股沟常见的疝复发区；（３）操作不进入腹腔，减少了腹腔并发症；（４）对复发性腹股沟疝，TEP从腹膜外间隙入手，避开了既往手术区，降低了手术难度；（５）不用带气囊分离器［３］与超声刀，采用三钉固定法等降低了手术材料费用。
3.2 TEP术中主要难点、常见失误与对策
3.2.1 腹膜外气腹的建立与腹膜撕裂的处理［３］ 由于分离腹直肌后鞘与腹膜时易将腹膜分破，故操作应仔细、缓慢，分离至足够范围后，再置入1２mm Trocar，建立腹膜外气腹。分离耻骨后及腹股沟后间隙，在腹膜外“气腹”过程中常遇到腹膜与腹横筋膜粘连，主要位于疝囊颈部、髂前上棘内侧，此时切勿撕破腹膜，以免腹腔膨胀、压缩腹膜外间隙。裂口大于1cm时应缝合。
3.2.2 解剖层次与范围 术中分清解剖结构，仔细操作，避免出血，防止损伤周围脏器。本组１例术中将腹壁下动脉分离，但未造成出血。如果疝囊进入阴囊，则不必将疝囊完全分出，在颈部结扎疝囊，再用剪刀切断疝囊，将疝囊体和底部留在原位。腹膜前间隙解剖要足够，要完全暴露耻骨结节、Cooper韧带、髂耻束及联合肌腱，补片要足够大且要铺平，以10cm×15cm大为宜，要同时覆盖斜疝、直疝、股疝的易发部位,腹壁缺损较大者要将补片固定牢固，防止滑动。
3.2.3 固定补片技巧 补片三点固定法的优点是操作更为简化,手术时间较缝合法短,便于初学者运用；固定牢靠,避开了疼痛三角、死亡三角,安全性大；不一次性使用钉合器,大大降低了手术成本,住院费用亦随之大幅度减少,患者易接受,有利于腹腔镜技术的开展。要较好地掌握补片三点固定法,确保手术成功及避免并发症发生，要注意以下几点［４］：（1）腹膜瓣游离要充分,内侧到脐侧韧带,外侧显露髂耻束,补片应足够大,应（11～15）cm×（8～10）cm,确保能覆盖整个腹股沟疝好发区；（2）补片适当剪去四角，为补片顺利铺平提供方便；（3）固定补片下方时,紧靠内环口２～３cm精索后方不作游离，以免补片沿精索滑动，导致补片移位；（4）补片下方两角展平且塞入腹膜与腹壁夹层，避免关闭气腹时造成补片折叠，导致疝复发。总之，硬膜外麻醉联合腰麻完全腹膜外疝修补术可行且明显降低了手术费用，受到基层患者的欢迎，近来提出不固定补片的疝修补术，可进一步降低手术费用。
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［１］ 王存川，张松柏，陈均 金，等.腹腔镜疝修补手术222例经验［Ｊ］.普外基础与临床杂志，2005，12（6）：551553.
［２］ 郑民华,李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术中的若干问题探讨［Ｊ］.腹部外科，2004，17(1)：1112.
［3］ 刘嘉林,周汉新,余小舫，等.免气囊分离器完全腹膜外补片腹腔镜腹股沟疝修补术［Ｊ］.中国微创外科杂志，2005，5（9）：728729.
［4］ 张志勇.腹腔镜腹股沟疝修补术两种补片固定方法的前瞻性对比研究［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2006，11（3）：210211.
