胃癌微创手术的现状与展望
【关键词】 胃肿瘤；腹腔镜外科手术；综述文献
1 内镜粘膜切除术
11 适应证 （１）胃粘膜、粘膜下癌；（２）分化较好；（３）隆起型，直径＜２cm；凹陷型，直径＜１cm；（４）没有溃疡。此术适用于无淋巴结转移的早期胃癌。但由于目前缺乏术前正确判断淋巴结有无转移的方法，因此只能从对早期胃癌淋巴转移的认识对内镜下所见的病变加以判断。最近研究表明低分化胃粘膜下癌，病变直径＜１０mm，淋巴转移几率小，也可行内镜下粘膜切除术［１］。
１２ 手术方法 分为切除性和破坏性两种。切除性手术：先将内镜注射针经胃镜活检孔插入胃内病灶边缘，向粘膜下注射含肾上腺素的生理盐水，使病灶处隆起便于圈套。将病变及周围粘膜套入收紧，用高频电流切除。保护肌层不受电凝损伤并防止出血。破坏性手术：采用激光等方法，通常用于对可能残留的病灶进行补救处理。最近有一种新式内镜粘膜切除术的报道，即在左上腹开一个２～３cm的切口暴露胃前壁，用线缝合牵引固定胃前壁，一Trocar插入胃腔，内镜进入套管行内镜下粘膜切除早期贲门癌［２］。
１３ 评价 内镜粘膜切除术是２０世纪８０年代内镜治疗技术的主要进展，现已列入某些胃癌首选的根治手术。切除的标本必须经病理做连续切片检查，断端末发现癌细胞为完全切除，术后随访２年无复发可列为治愈。目前，国内外内镜下早期胃癌完全切除率约为７０％［３］。
２ 腹腔镜下经腹壁胃楔形切除术
２１ 适应证 （１）胃粘膜、粘膜下癌；（２）隆起型，直径＜２５cm；凹陷型，直径＜１.５cm;(3)无溃疡。此术主要用于胃前壁无淋巴结转移的早期胃癌。若病灶位于胃后壁，操作上有一定难度；若病灶离贲门、幽门大约１cm，术后易造成吻合口狭窄。
2.2 手术方法 分别于左、右上腹部和脐部置３个Trocar，结合胃镜定位病变。于病变边缘１cm处将胃壁远近端全层各贯穿缝合一针或胃内插入Ｔ形棒以便提起病灶及周围胃壁，在距病灶边缘１cm以上处应用Endocutter或EndoGIA将提起的胃壁连同病灶一起切断。标本置于标本袋经套管取出。也可在腹腔镜辅助下行小切口胃楔形切除术，即经胃镜定位病变后，于胃壁透亮区经腹壁进入一Trocar，抓钳进套管以夹持病变处胃壁，就近扩大切口至３～４cm，将病变胃壁提至腹壁外，直视下完成切除缝合术。
2.3 评价 此手术可全层切除胃壁病变，切除范围远较内镜下粘膜切除广泛，完整切除率比内镜下粘膜切除率高。此外，腹腔镜下可以取胃周淋巴结送病理检查，如病检发现有淋巴结转移，可及时改行其他更有效的术式。
３ 腹腔镜下经胃腔胃粘膜切除术
３１ 适应证 （１）内镜下难以完全性切除的粘膜癌；（２）隆起型，直径＜２.５cm；凹陷型，直径＜１.５cm。此术主要用于胃后壁无淋巴结转移的早期胃癌。由于操作器械都是从胃前壁进入胃腔，不适用于胃前壁病灶。
３２ 手术方法 可分为两种：经皮经胃壁腹腔镜下粘膜切除术（percutaneous transgastricwall endoscopic mucosal resection,PTEMR）和经胃瘘腹腔镜下粘膜切除术。ＰＴＥＭＲ左上腹３个Trocar均经皮、胃前壁进入胃内。当找到病灶后１０ml生理盐水注入病灶粘膜下层，用电刀或激光切除粘膜，其边缘应距肿块边缘１cm以上，勿损伤肌层和浆膜层。标本置于标本袋，借助胃镜三爪钳取出标本。经胃瘘腹腔镜下粘膜切除术在上腹正中作一４cm切口进腹，提起并切开胃前壁，全层贯穿缝合８～１０针固定于皮肤上，形成暂时性胃瘘。
３３ 评价 当病变位置导致腹腔镜下胃楔形切除困难时，考虑使用此手术，它是腹腔镜下胃楔形切除术的补充。与内镜粘膜切除术相比，此术式的优势是可以在垂直术野下进行肿瘤切除、粘膜缝合等操作。此外，切除范围较内镜广泛，可扩大到部分或全肌层［4］，完整切除率也比内镜下粘膜切除率高。
４ 腹腔镜辅助胃远端切除术
４１ 适应证 （１）粘膜癌，隆起型，直径＞２.５cm；凹陷型，直径＞１.５cm；（２）粘膜癌合并胃溃疡；（３）粘膜下癌；（４）内镜粘膜切除术后残留癌；（５）不适合行内镜下粘膜切除的病灶［5］。此术主要用于病灶位于中下２／３胃，淋巴结有转移到第一站危险（Ｎ１）的早期胃癌。
４２ 手术方法 腹腔镜辅助胃远端切除术可分为腹腔镜辅助的毕Ⅰ式胃大部切除术和毕Ⅱ式胃大部切除术。在左、右腹部和脐部置５个Trocar定位病灶，用超声刀沿横结肠游离胃网膜，分离血管，钛夹处理，游离出中下２／３胃。将右肋缘下切口扩大至４～５cm，直视下用手缝合或用吻合器行胃十二指肠吻合为毕Ⅰ式，行胃空肠吻合为毕Ⅱ式。然后行胃大部切除术，取出标本，清扫相应区域的淋巴结。
４３ 评价 全腹腔镜胃癌根治术同这两种术式有相同的手术效果，但后者手术难度大为降低，且减少了手术时间和费用。此外，也有手辅助的胃癌远端、近端或全胃切除术的报道［6-8］。由于在右中腹部做一６cm切口置手助器，手术难度降低，手术时间缩短，但对患者的创伤较腹腔镜辅助者大。
通过小切口既可将切除的胃取出又便于吻合操作，还可以附加淋巴结清扫。粘膜下癌淋巴结一般远处转移到肝总动脉、腹腔动脉周围，这些淋巴结正好在小切口下面易清除。附加的淋巴结清扫可避免腹腔镜辅助胃切除治疗不彻底的缺陷［9］。术中可以行哨兵淋巴结活检，准确了解淋巴结转移程度。该术式扩大了早期胃癌微创手术的适应证，许多不适合内镜粘膜切除和腹腔镜下胃楔形切除的早期胃癌患者，可以选用这种术式。从1996年以来，此术式的使用逐年增多。
５ 早期胃癌保功能手术
５１ 保留迷走神经腹腔镜辅助胃远端切除术
５１１ 适应证 （１）病灶位于胃中下部；（２）内镜下分期为Ｔ１，肿瘤浸润限制在粘膜下层；（３）ＣＴ，ＭＲ，腹腔镜分期为Ｎ１，淋巴结转移限制在第一站。
５１２ 手术方法与评价 手术方法是腹腔镜辅助的胃远端切除术加Ｄ２淋巴结清扫，保留迷走神经的肝支和腹腔支。在腹腔镜下，细的血管神经看得更清楚，保留迷走神经用腹腔镜比开放手术可靠。保留肝支减少胆石形成，保留腹腔支减少术后腹泻、倾倒综合征，改善胃纳［１0］。此手术提高了接受淋巴结清扫的早期胃癌患者的生活质量。
５２ 保留迷走神经和幽门腹腔镜辅助胃切除术
５２１ 适应证 （１）病灶位于胃中下部，离幽门＞４cm；（２）粘膜癌，直径＜４cm，粘膜下癌，直径＜２cm；（３）病灶不能楔形切除或内镜下粘膜切除；（４）内镜下粘膜切除后残留癌［11］。
５２２ 手术方法与评价 腹腔镜辅助的胃体横段部分切除术加Ｄ２淋巴结清扫，离癌边缘２～３cm，保留１５cm长的幽门管，保留迷走神经肝支、幽门支和腹腔支。此术式大大减少或避免了传统的胃切除所致的倾倒综合征，避免十二指肠返流对胃粘膜及吻合口的损害。保留迷走神经和幽门维持了残胃排空，胆囊收缩，胃肠激素分泌［12］，提高了患者术后生活质量。
６ 腹腔镜在进展期胃癌中的应用
６１ 腹腔镜行病灶姑息性切除术或短路手术
６１１ 适应证 （１）胃癌局部浸润周围器官仍可剥离，但有腹膜转移及远处转移；（２）不能完整切除病灶的胃癌；（３）患者全身情况尚可。
６１２ 手术方法与评价 首先在腹腔镜下探查肿瘤情况，以避免不必要的剖腹探查。只要患者全身情况许可，又无广泛远处转移，凡局部解剖条件能做到的胃大部切除应尽力行病灶姑息性切除。如果不能切除则在腹腔镜下行短路手术，如胃空肠吻合术、胃造瘘术，能够解除梗阻，缓解部分症状［13］。与开腹手术相比，患者创伤小、康复快、并发症较少，从而使患者在术后可以较早地接受化疗、放疗或生物等，延长患者生存时间［14］。
６２ 腹腔镜下进展期胃癌根治术
６２１ 适应证 肿瘤浸润不超过浆膜下（Ｔ２），淋巴结转移不超过第一站（Ｎ１）。
６２２ 手术方法与评价 手术方式主要为腹腔镜辅助胃远端切除加Ｄ２淋巴结清扫［15］。如果术中病理检查发现Ｎ２淋巴结转移，应中转开腹行Ｄ３淋巴结清扫术。手助腹腔镜可以降低手术难度，有望扩大腹腔镜下胃癌手术的使用范围。
７ 胃癌微创手术的争议
７１ 胃癌根治性切除的问题 对肿瘤及周围正常组织切除和相应淋巴引流区域淋巴结清扫是肿瘤外科根治手术的基本原则。Weber等［16］进行腹腔镜和开放手术的比较发现，腹腔镜可以按照肿瘤外科原则获得充分的肿瘤切缘，切除的各组淋巴结数量与同类开腹手术相比无明显差异。所以，选择合适的胃癌患者行腹腔镜下根治术已逐渐得到外者的认可。
７２ 肿瘤的种植转移问题 腹腔镜下胃癌手术导致套管穿刺孔或辅助口种植转移是外科医师关注的焦点，也是关系到评价腹腔镜技术用于胃癌手术是否可行的重要问题。目前认为发生种植转移可能的机制为［17］：（１）被肿瘤细胞污染的器械污染了切口；（２）脱落肿瘤细胞的直接种植；（３）血源行转移；（４）ＣＯ２气腹的影响；（５）淋巴结的清扫。可采取以下措施降低上述现象的发生［18］：（１）减少腹腔镜器械对肿瘤病灶的触碰，手术后切除穿刺孔处切口；（２）避免过度牵拉胃组织，切除的标本及时置入标本袋；（３）术后用５ＦＵ冲洗切口，腹腔内化疗，经静脉化疗；（４）免气腹代替气腹，氦气代替ＣＯ２，采用加热湿化的ＣＯ２，以降低肿瘤细胞的雾化状态，使用密封套以减少肿瘤细胞因气体泄漏而粘附于切口处；（５）尽可能地清扫淋巴结。
目前胃癌微创手术对早期胃癌主要以缩小手术为主，其疗效与开腹手术相近，且患者创伤小，康复快，并发症少，倍受外科医师和患者的青睐，临床应用的前景广阔［18，19］。对进展期不能根治切除的胃癌，腹腔镜也有其独到的优势。腹腔镜下进展期胃癌根治术目前积累病例不多，随访时间相对较短，远期疗效尚未肯定，也没有多中心的前瞻、随机、对照研究结果来客观评价其优劣。但随着腹腔镜器械的改进，手术医师经验的积累，操作技术的熟练，对胃癌生物学特性的进一步认识，合理地将腹腔镜同其他内窥镜技术联合使用，将能够完成与开腹手术同样高质量的胃癌根治性手术。
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