腹腔镜胆囊切除术１００例体会

　　２００４年３月~２００５年６月我们共完成腹腔镜胆囊切除术(LC)１００例（其中４０例在成都军区昆明总肝胆外科完成）。效果满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  临床资料  １００例中男４２例，女５８例，２４～７６岁，平均４６岁。其中慢性胆囊炎并胆结石８８例，胆囊息肉８例，结石性胆囊炎３例，非结石性急性胆囊炎１例；合并高血压病９例，心脏疾病６例，糖尿病７例，下腹部手术史７例，上腹部手术史１例。

　　１２  手术方法  气管内插管全麻９８例，硬膜外阻滞麻醉２例。术前３０min常规插尿管、胃管，术后清醒即拔胃管、尿管。其中７８例采用“四孔技术”，２２例采用“三孔技术”。均闭合性建立气腹，气腹压设定为１３～15mm Hg，切口采用埋入式缝合法，勿需拆线，且有美容效果。

　　２  结果
　　
　　１００例中４例中转开腹，余均顺利完成，手术时间３０～１７０min，平均７０min。术后住院３～６d，平均４d。其中１例胆囊床渗血术后第1天开腹止血，治愈出院。其余均无并发症，痊愈出院。

　　３  讨论

　　ＬＣ良性胆囊疾病已成为“金标准”，与开腹胆囊切除术（ＯＣ）相比有以下优点：创伤小，痛苦小，对胃肠干扰小，恢复快，住院时间短，。但各种原因所致的并发症发生率较高。据统计，国外２％～５％，国内０８２％［１］。其中，肝外胆管损伤是ＬＣ常见且严重的并发症之一，尤其是在开展ＬＣ的初期。故如何有效的将ＬＣ手术并发症降到最低或避免，是ＬＣ医师尤其是初期开展ＬＣ的医师面临的重要问题。

　　３１  严格的术前准备是ＬＣ成功的基础

　　３１１  它需要ＬＣ医师具有丰富的肝胆外科临床经验及解剖学知识，有丰富的ＯＣ经验，并经过专业的严格的ＬＣ培训，要迅速适应二维图像下解剖位置的变化。掌握腹腔镜设备的功能，手、眼、脚的配合，尤其是手持电钩的力度，否则，将会造成各种意外损伤。

　　３１２  严格掌握手术适应证  先选择较简单的病例，如无腹部手术史的单纯结石性胆囊炎、非结石性胆囊炎及胆囊息肉。待手术经验积累，完成一定数量ＬＣ后逐步扩展手术种类及相对复杂的胆囊疾患。

　　３１３  围手术期的处理  因胆囊结石患者多病史长、年龄大、合并症较多，故围手术期做好相应处理，这对保障ＬＣ顺利完成有重要意义。

　　３２  术中精心操作是ＬＣ成功的关键

　　３２１  要有高度的责任感  我们把每1例ＬＣ均视为第１例来认真完成，即使是单纯的无粘连的系膜型胆囊也从不轻视。不一味追求手术速度，否则有可能造成并发症的发生。

　　３２２  Calot三角区的处理  Calot三角区的处理是直接关系到ＬＣ能否成功的关键步骤。应特别注意（１）胆囊壶腹的形态及其与胆囊管交界部的大致位置；（２）肝外胆管的位置及大致走向。实践已经证明开展ＬＣ的初期损伤胆管的原因多为将肝外胆管误认为是胆囊管切断所致，而有一定例数的经验后损伤的部位多为肝总管或右肝管，并常伴有大段胆管缺损，损伤的原因多为电灼伤。故在处理Calot三角区操作必须遵循该原则；（3）沿胆囊壁分离；（4）尽量敞开Calot三角区：在三角区得到充分解剖后，其内除有胆囊管、胆囊动脉和少许结缔组织外，不应有通向肝门的任何通道，同时强调不应向肝外胆管方向剥离过多；（5）对胆囊管增粗的处理原则：胆囊管增粗有管壁增粗和管腔增粗，前者少见，后者多见且常合并胆总管内病变（如胆总管继发性结石、十二指肠乳头炎性狭窄等），可采用细胆道镜或输尿管术中胆道造影、术中Ｂ超来确认胆总管内病变。国内外已有大量报道证实，腹腔镜超声技术（ＬＵＳ）可良好地实时显示肝外胆管系统诸结构之间的解剖关系，对胆总管下段进行满意的评估。因此，对ＬＣ术中可能出现的胆道损伤，隐匿性胆总管结石遗留等问题提供了有效的避险［2］；（6）不盲目处理Calot三角区结构：在处理Calot三角区结构时，必须准确无误，不要存在侥幸心理，如不能准确判断，应与同道商量，并做出相应的辅助检查。

　　３３  适时中转开腹是ＬＣ医师的明智选择  在ＬＣ操作过程中，当自己不能准确判断或与同道商量仍不能判断时应及时中转开腹，从而避免并发症的发生，减轻患者身体及负担，适时中转开腹是ＬＣ医师的明智选择。

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　　［1］  曹月敏.腹腔镜外科手术学［Ｍ］.石家庄：河北科技出版社，１９９９.３０５-3０７.

　　［2］  罗丁.腹腔镜超声诊断学［M］.北京：军事医学出版社,２００３.１９.