腹腔镜胆囊切除术后近期再手术的原因及对策
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；并发症;再手术
The reasons and strategies of reoperation in the near future after laparoscopic cholecystectomy：with a report of 19 cases
【Abstract】 Ｏbjective:To explore the reasons,operationstyles and preventive measures of reoperation in the near future after LC.Methods:The clinic data of 19 patients who had been reoperated in 6 016 cases of LC from 1995 to 2004 were analyzed.Results:Reasons of reoperation were as follows:2 cases were injured in common bile duct; 8 cases were intraperitoneal hemorrhage; 7 cases were retained calculus in common bile duct; 2 cases were cystic duct fistula.The reoperationstyles were as follows: choledochocholedochostomy,RouxenY choledochojejunostomy,laparotomy of hematischesis,EST,choledocholithotomy.19 cases were all cured by operations without severe complication.Conclusions:The keys to reduce the rate of reoperation are controlling the indication of LC,operating carefully,using laparotomy when necessary and placing the drain rationally.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic; Complications; Reoperation
腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）现已成为胆囊良性疾病的首选方法。但ＬＣ术后有少数患者因并发症需再次手术，其原因、诊断、再次手术指征、时机及手术方式有特殊性。我院自１９９５年~2004年共施行ＬＣ ６ ０１６例。因术后并发症再次手术１９例。
１ 资料与方法
１.１ 临床资料
本组１９例中男８例，女１１例，３０～７２岁，平均４２.７岁。距首次手术０～５１d，平均５.５d。我院LC术后再手术主要发生在开展ＬＣ的初期，后期明显减少。
１.２ 再次手术的原因及手术方式
１.２.１ 胆总管损伤２例
１例在术中即发现胆总管横断，行断端端端吻合＋Ｔ管引流术；另１例于术后次日出现黄疸且渐加深，于术后第５天行剖腹探查发现胆总管横断，行肝总管空肠RouxenY吻合＋Ｔ管支撑引流术。
１.２.２ 术后出血８例
术后胆囊床渗血４例，４例均有不同程度的肝硬化，再次手术行胆囊床缝扎加明胶海绵压迫止血。胆囊动脉钛夹松动出血２例，其中１例于术后第９天患者劳动时突然出血，２例再次手术均行胆囊动脉结扎术。Trocar孔出血２例，其中１例因主操作孔Trocar损伤肝圆韧带内血管术中未发现，２例均行出血点缝扎术。
１.２.３ 胆总管残余结石７例
７例ＬＣ前Ｂ超均提示胆总管内无结石、管径不扩张，ＬＣ术后３～５１d出现黄疸、腹痛、发热等症状，均行ＭＲＣＰ检查确诊，其中５例行ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ＋网篮取石术，２例行胆总管切开取石＋Ｔ管引流术。
１.２.４ 胆漏２例
本组共发生胆漏１５例，１３例术中放置引流，术后引流量不大，每日１００～４００ml，且渐减少，均非手术治愈；再次手术２例，１例术中未放置引流，术后出现了胆汁性腹膜炎，再次行剖腹探查术系胆囊管残端钛夹松动出血，行胆囊管结扎术；另１例术后每日引流量在４００ml以上，且不见减少，于术后第３天再次手术探查见胆囊管钛夹脱落，行胆囊管结扎术。
2 结 果
本组无手术死亡病例。１９例经再次手术治疗后１～６d胃肠道功能恢复，术后２d进流质饮食，４～２１d出院，留置Ｔ管者分别在３周～７月拔除，随访４月～９年未发现不良后果。
3 讨 论
3.1 胆管损伤及防治
LC常见且最严重的并发症是肝外胆管损伤，造成损伤的原因很多，主要有（１）初学者经验不足，不熟悉腹腔镜下解剖关系，由于牵拉不当，误将肝总管或胆总管、右肝管当成胆囊管钳夹；不能像开腹逆行胆囊切除术那样辨认胆囊管开口于右肝管的变异；胆囊管过短或过粗的处理不当；（２）过度牵拉胆囊壶腹部，使胆总管过度牵拉而弯曲，认为是胆囊管的一部分而误伤，本组２例胆总管损伤就是在开展ＬＣ初期经验不足而损伤，其中１例在术中切断“胆囊管”后发现有两个断端，因此判断胆总管损伤；（３）在Calot三角区粘连未充分松解或解剖结构辨认不清的情况下，盲目电凝电切而误伤胆管；（４）胆囊三角区因急性炎症充血水肿或慢性炎症紧密粘连，如胆囊壁明显增厚、胆囊萎缩、胆囊管嵌顿性结石等均是造成胆管损伤的危险因素；（５）术中遇出血紧张，在血泊中盲目钳夹、电凝止血误伤了胆管。对胆管损伤的防治我们认为：（１）对初学者严格培训，自己操作之前应多上台熟悉腔镜下肝门区的解剖结构和可能的解剖变异；（２）胆囊壶腹是ＬＣ术中解剖、游离、钳夹胆囊管的重要标志，手术操作应从胆囊壶腹向胆总管方向解剖胆囊管，但不要过多地向胆总管方向解剖以免损伤；（３）解剖Calot三角应尽可能地用钝性分离，避免使用电凝、电切，对Calot三角冰冻样粘连如确实分离困难应适时中转开腹手术；（４）术中血管出血，不要在血泊中盲目钳夹以免损伤胆管；（５）对特殊变异胆囊管的处理应慎重。在术中发现胆管损伤，如伤口较小可行修补放置Ｔ管支撑引流；如胆管横断可行端端吻合并放Ｔ管支撑引流，Ｔ管放置６月以上才能拔除。如ＬＣ术后较长时间才发现胆管损伤，则应行胆管空肠RouxenY吻合术。本组２例胆管损伤处理较满意，未留下严重并发症。
3.2 术后出血及防治
术后出血是ＬＣ最常见的并发症，处理及时预后较好，一般不会造成严重的后果，本组８例，占４２％。其原因主要有：（１）患者有肝硬化门脉高压病史，凝血功能差，胆囊与肝脏之间有大量小的增生血管支，电钩剥离胆囊时虽然暂时不出血，术后血痂脱落引起出血；（２）胆囊萎缩与肝脏之间的间隙不明显，剥离胆囊时电钩钩得太深，肝创面出血；（３）胆囊血管过于游离，组织量太少，钛夹不易夹紧而脱落；（４）Trocar损伤腹膜血管未及时发现，尤其是主操作孔Trocar偏左通过肝圆韧带致血管损伤不易止血。术后出血防治：（１）对有严重肝硬化的患者行ＬＣ要慎重，术中对胆囊与肝脏之间的交通支要尽可能地用钛夹止血，术后适当使用止血剂；（２）对胆囊动脉不要过分游离以免钛夹松动脱落出血，本组１例ＬＣ术后９d钛夹松动脱落出血，值得深思；（３）手术结束后应检查Trocar孔是否出血，主操作孔的位置不要太偏左以免Trocar通过肝圆韧带损伤血管引起出血。
3.3 胆总管残余结石及防治
胆总管残余结石也是ＬＣ术后再手术的常见原因，主要是术前未能确诊，Ｂ超对胆囊结石的诊断率较高，可达９５％，而对胆总管结石的诊断易受其他因素影响，诊断率相对较低，为７０％～８０％。ＬＣ术中胆囊内的小结石被挤入胆总管内亦是有可能的。对有黄疸史、胆总管轻度扩张、胆囊内多发性小结石的患者术前行ＭＲＣＰ或ＥＲＣＰ检查可减少胆管残余结石的发生，ＬＣ术后胆总管残余结石患者大都可行ＥＲＣＰ＋ＥＳＴ＋网篮取石治愈，传统手术创伤大应尽量避免。
3.４ 胆漏及防治
也是ＬＣ最常见的并发症之一，主要原因有：（１）胆囊管增粗，钛夹钳闭胆囊管不全；钛夹与胆囊管不垂直，钳夹不牢脱落；（２）电刀切断胆囊管致术后残端坏死；（３）副肝管或迷走胆管切断后未发现。本组共发生胆漏１５例，只有２例再手术，主要与引流放置得当有关，放置引流管占所有病例的７８％以上。预防胆囊管残端漏的关键是：钳夹闭合胆囊管必须完全、牢靠、且钛夹最好与胆囊管垂直，离断胆囊管应用剪刀勿用电刀以免残端坏死，切断后的胆囊管避免牵拉和吸引以免钛夹脱落。对胆囊管残端漏每日引流量少于４００ml且无腹膜炎的患者可保守。对ＬＣ术中未放置引流或每日引流量大于４００ml且引流量不见减少者应考虑再次手术探查。巴明臣等［1］认为，对不明原因的胆漏行ＥＲＣＰ检查可明确诊断且可同时放置鼻胆管引流治疗。：［1］ 巴明臣，毛静熙，陈训如，等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因及对策［Ｊ］.中华普通外科杂志，２００４，１９（２）：７７-７８.
