基层医院初期开展腹腔镜胆囊切除术４００例无并发症发生的体会
【关键词】 胆囊切除术，腹腔镜；并发症
To understand 400 cases without severe complications in the initinal stage laparoscopic cholecystectomy in the primary hospital
【Abstract】 Ｏbjective:To investigate the preventable measures of complications in laparoscopic cholecystectomy(LC) in primary hospitals which carry out LC in the initial stage.Methods:the clinical data of 400 cases treated by LC from the beginning to now were reviewed retrospectively.Results:LC was successfully accomplished in 396 cases and the conversion to open surgery was required in 4 cases.All of the cases were cured.No sever complication happened.Conclusions:If the primary hospitals carry out LC in the initial stage,they must strengthen the training of operators,grasp the indication of LC,take care of the anatomy of calot’s triangle,distinguish the bile duct,avoid the bile duct injury,pay attention to the abdominal drainage and convert to open surgery appropriately.
【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Complications
２００２年１２月至２００５年４月我院共完成腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）４００例，效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
11 临床资料
本组４００例中男８７例，女３１３例。２１~８１岁，平均４３８岁。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎３０６例；伴急性、亚急性胆囊炎６８例；慢性非结石性胆囊炎５例；胆囊息肉样病变２１例。合并高血压１９例，心脏病６例，糖尿病１３例，合并系统性红斑狼疮１例，术中发现“腹茧症”１例。下腹部手术史１７例，上腹部手术史２例。
１２ 手术方法
术前常规检查，处理合并症，不置尿管、胃管，术前３０～６０min常规预防使用抗生素。全部采用气管插管静脉复合麻醉。ＬＣ ３孔法２３例，４孔法３７７例。顺行法２１４例，逆行法３８例，顺逆结合法１４８例。胆囊管残端全部上双钛夹，胆囊血管上双或单钛夹切断。置肝下间隙腹腔引流２９６例，占７４％。
2 结 果
腹腔镜完成手术３９６例，中转开腹４例，手术时间２５～１６０min，平均４４min，全组无胆道损伤、内脏损伤，无胆漏，无术后出血，无术后腹腔积液、感染、腹腔脓肿，无切口疝，无术后胆道结石残留，无麻醉及设备器械意外等并发症。术后局部皮下气肿１９例，术后１～２d内恶心、呕吐１６８例，较明显腹胀（经对症处理后缓解）５例。带引流管时间１８～１６０h，平均４１h，术后住院２～８d，平均３７d。
３ 讨 论
ＬＣ已成为胆囊良性疾病的金标准，其并发症发生率为０６％～１１４％［１］，尤其易发生在开展的初期［２］。特别是在基层医院初期开展ＬＣ时，即使发生１例较明显的并发症，也可能造成这项技术无法继续开展。我院初期开展ＬＣ ４００例，无1例发生严重并发症，体会如下。
３１ 高度重视、严格人员培训
初期开展腹腔镜的手术操作人员必须到上级有丰富腹腔镜技术经验的医院进行专业的进修学习，只有充分掌握腹腔镜技术的理论基础和操作技能并经指导专家考核合格后，方可回院开展工作。本院首批派出了年富力强的医师２名、护士１名，麻醉师１名外出进修学习，组成相对固定的腹腔镜技术小组开展ＬＣ，从而有利于控制并发症的发生，便于经验积累。
３２ 手术初期要注意掌握手术适应证
尽量选择无上腹部手术史、单纯结石性胆囊炎或胆囊息肉样病变的中青年患者，积累经验后才可逐渐扩大手术范围，如急、亚急性胆囊炎，同时必须准确全面地掌握患者的病史、体征，了解急性发作的相关情况，有无黄疸及寒战、高热等表现，并且密切结合Ｂ超、ＣＴ等影像与肝功能化验检查。特别注意胆管情况，胆总管直径＞８mm时应充分考虑到有无胆总管结石的可能，必要时进一步作ＥＲＣＰ或ＭＲＩ等检查以明确诊断，防止术后胆道结石残留。本组无１例术后胆道结石残留发生。
３３ ＬＣ手术组人员必须具备高度的责任心和敬业精神，既各司其责又密切配合，严格操作规程，熟练掌握仪器设备和操作器件，充分熟悉各参数指标，防止意外损伤，把每例手术都当成第1例来完成，从麻醉到护理、从手术到器械等，决不容许有半点疏漏。本组无1例穿刺并发症和设备器械意外事故。
３４ 手术医师术中精细操作，严防胆管损伤等严重并发症
胆管损伤是ＬＣ最主要的严重并发症之一［３］，本组４００例无１例发生，体会是（１）ＬＣ医师须充分熟悉、掌握肝胆系统的正常解剖和变异结构，必须具备丰富的开腹胆囊切除手术经验；（２）术中轻柔精细解剖胆囊前、后三角，一般先从后三角开始，初步显示胆囊颈和胆囊管轮廓后再开始解剖前三角，必须清楚地显露胆囊颈和胆囊管后，并经无损伤钳顺胆囊管分叉向胆囊颈挤压、触探，确认胆囊管内无结石残留后，方可上钛夹，百分之百地准确判定胆囊管后方可切断，稍有疑问必须结合逆行法剥离胆囊，最后才切断胆囊管，切不可盲目自信。我们体会，术中不必强求每例患者都须明确显露肝总管，以免造成不必要的损伤。不能明确显露肝总管时，判定胆囊管的主要依据是胆囊颈和胆囊管的移行部，如其管道确属直接汇入胆囊颈，而胆囊三角内确无其它可疑管道，则可判定为胆囊管。确因胆囊严重炎症水肿、粘连或萎缩等胆囊三角无法解剖，根本无法显露胆囊管时，可采用完全逆行法剥离切除胆囊，最后才切断胆囊管、胆囊血管，这样，在剥离胆囊时可能会出血稍多，需随时止血，以免影响手术视野。本组全逆行法切除胆囊３８例，顺逆结合切除胆囊１４８例。无１例胆道损伤。
３５ 术中主刀者与助手密切配合，一切操作和器械的移动均应该在“直视”下进行，严防腹腔内脏意外损伤 三孔法ＬＣ主要适用于胆囊解剖非常清晰，极易暴露的少数病例，或是有丰富经验的手术医师。我们主张，初期开展ＬＣ时应该采用四孔法，因有助于手术显露，易于操作，减少意外损伤，而且多一孔也不会给患者造成严重的创伤，还有利于引流管的放置。术中如遇到意外情况如出血、粘连、解剖不清等情况时，切忌急躁不安、盲目钳夹、粗暴操作。胆囊床或胆囊三角的条索状物不可轻易切断，需于靠近胆囊壁处上钛夹后切断，防止术后出血或迷走胆管漏胆。本组术中明确发现迷走微小胆管４例，均上钛夹后切断，术后无胆漏。
３６ ＬＣ术后放置肝下间隙引流管不仅可以引流腹腔出血、渗液、漏胆等起积极作用，甚至避免再次手术，而且可起术后观察作用。本组对胆囊炎症较明显、胆囊床创面欠理想、术中有污染者均常规放置引流管，共２９６例，占７４％，无引流管并发症。
３７ 中转开腹可在一定程度上减少ＬＣ严重并发症的发生，尤其是基层开展ＬＣ的初期，应当正确掌握中转开腹指征。我们认为出现下列情况时应果断中转开腹：（１）胆囊与周围组织严重广泛粘连，根本无法显露；（２）胆囊三角无法解剖，胆囊管、胆总管无法辨认，而胆囊又因慢性炎症、纤维增生、瘢痕挛缩，无法逆行剥离；（３）意外出血无法控制；（４）术中发现胆道损伤或腹腔其它内脏损伤，腹腔镜下无法处理。本组中转开腹４例即分别属于上述前两种情况。
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［１］ 刘凤军，胡三元，智绪亭，等.腹腔镜胆囊切除中转开腹２９例分析［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００４，９（２）：１００-101.
［2］ 苗同林，吕涛.腹腔镜胆囊切除最初１００例体会［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００４，９（２）：１０５
［3］ 胡三元.腹腔镜临床诊治技术［Ｍ］.济南：山东科技出版社,２００１８３
