腹腔镜下结直肠癌根治术的临床应用研究

        作者：陶凯雄 王国斌 卢晓明 龙跃平 蒋春舫 黄文广 周颜才 蔡开琳 韩高雄 陈道达

【摘要】目的：探讨腹腔镜结直肠癌根治术的临床应用价值。方法：回顾分析７７例腹腔镜下结直肠癌根治术的临床病例资料，其中右半结肠切除术１２例、横结肠切除术２例、左半结肠切除术１２例、乙状结肠切除术８例、直肠癌行直肠前切除术１９例、直肠癌行结肠拖出式切除术８例、Ｍiles术１２例、结肠次全切除术２例、全结肠切除术２例。结果：７5例均在腹腔镜下完成，腹腔镜手术切除率９７４％（７５/７７），２例中转开腹行Miles术；手术时间平均１７５min；术中出血量平均１１０ml；术后肠蠕动恢复时间平均１９d；术后无出血、吻合口漏、伤口感染等并发症，４例出现轻度尿潴留症状，６例术后轻度性功能障碍；术后平均住院７５d；术后随访２～４２m；死亡２人。结论：运用腹腔镜技术进行结直肠癌根治术，具有操作安全、创伤小、恢复快等特点，不仅技术上可行，而且完全可达到开腹根治术的效果。

    【关键词】腹腔镜；结直肠癌；根治术

    Clinical application of laparoscopic radical resection for colorectal cancers

       【Abstract】Ｏbjective:To study the value of laparoscopic radical colorectomy for colorectal cancer.Methods:The clinical data of 77 patients with colorectal cancer performed laparoscopic colorectomy were analyzed retrospectively;among them，12 cases performed right hemicolectomy，2 cases by transverse colorectomy，12 cases by left hemicolorectomy，8 cases by sigmoid colorectomy，19 cases by rectal anterior resection，8 cases by parks operation，12 cases by Miles operation，2 cases by subtotal colorectomy and 2 cases by total colorectomy.Results:75 cases were performed by laparoscopic colorectomy successfully,tne rate of laparoscopic excision is 97.4%,2 cases were converted to open lapotomy procedures(Miles operation);the average operative time was 175minutes;the average lose blood was 110ml;the average postoperative convalescence of intestinal peristalsis was 1.9 days;There were not operative complications such as hemorrhage，anastomostic leakage，wound infection;but 4 cases with mild retention of urine，6 cases with mild sexual dysfunction;the mean hospital stay was 7.5 days;the followup period ranged from 2 to 42 months,2 cases died of tumor metastasis.Conclusions:The laparoscopic radically  colorectomy for colorectal cancer is not only technologically feasible and safe with less trauma，pain and rapid recovery,but also completely effective comparing to the open colorectomy.

    【Key words】Laparoscopy;Colorectal cancer;Radical resection

    自从二十世纪八十年代末腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）问世以来，腹腔镜技术以其微创、美容、恢复快等特点普遍开展起来；几乎在与此同时的九十年代初期，人们就已经开始尝试将腹腔镜技术运用于传统的结直肠外科手术并取得了成功；由此，开始了微创结直肠外科手术的新纪元。我院2000年12月～2004年10月开展腹腔镜下结直肠肿瘤切除术77例，取得了较满意的疗效，现报道如下。

    1资料与方法

    1.1临床资料本组77例，男46例，女31例，27～91岁，平均55岁；回盲部肿瘤7例、结肠肝曲肿瘤5例、横结肠肿瘤２例、结肠脾曲肿瘤5例、降结肠肿瘤7例、乙状结肠癌8例、中上段直肠癌7例（距肛缘≥7cm）、低位直肠癌12例（距肛缘5～7cm）、超低位直肠息肉癌变8例（息肉距肛缘２～5cm）、直肠肛管癌12例、溃疡性结肠炎癌变２例、结直肠多发性腺瘤样息肉癌变1例、多发性结直肠炎并狭窄1例。病理类型：高分化腺癌11例、中低分化管状腺癌26例、低分化腺癌18例、未分化癌5例、粘液腺癌8例、鳞状细胞癌3例，腺瘤癌变4例。Dukes分期A期14例、Ｂ期32例、C期28例（C１期16例、C2期12例）、D期3例。

    1.２手术方法麻醉及体位：术前准备与常规开放手术相同；所有患者均采用气管插管全身麻醉方式；体位根据手术方式不同取头低足高并右侧倾斜的仰卧或改良截石位（左半结肠、乙状结肠及直肠癌切除术）、左侧倾斜平卧位（右半结肠切除术）、头高足低仰卧位（横结肠切除术）等；人工气腹压力设置在10～15mm Hg之间，脐部10mm观察孔置入腹腔镜，其余穿刺孔的设置视手术方式而定；一般3～４个０５～１０cm穿刺孔，或做3～5cm的辅助切口供标本取出。手术方法：根据病灶位置决定不同的手术方式，但共同的操作步骤包括，脐部Trocar置入30°腹腔镜常规全腹腔探查，明确有无腹腔脏器转移或腹膜种植灶；肿瘤是否侵犯肠壁浆膜；结合术中纤维结肠镜对肿瘤进一步定位诊断，及是否存在结直肠多原发癌；术中的无瘤操作技术及术中化疗原则，术毕无菌蒸馏水或生理盐水加或不加化疗药物（５Fu、ＤＤＰ等）2 000～3 000ml冲洗腹腔。主要操作器械：无损伤抓钳、肠钳、分离钳、电凝钩、电剪刀、吸引棒、超声刀（Harmonic Scalpel）、LigSure，以及吸收夹、腔内切割缝合器、吻合器等。

    1.2.1右半结肠切除术在脐与剑突和耻骨联合连线中点左右，分别作2个05～１０cm的穿刺孔；术者站在患者左边，手术床呈右侧略高位。运用超声刀、LigSure、电凝钩、或电剪刀等沿右结肠旁沟剪开腹膜，向内下沿腰大肌表面分离、暴露右侧输尿管走行并保护之；沿肝脏下缘肾脏包膜表面，切断肝结肠韧带，游离结肠肝区，及横结肠的右半部分；运用钛夹、或吸收夹、丝线等分别于回结肠血管、右结肠血管、或结肠中动脉右支根部结扎、切断；根据肿瘤位于回盲部或结肠肝区而选择右半结肠或扩大的右半结肠切除术;上腹正中切口3～5cm，无菌塑料袋取出切除肠段，末端回肠与横结肠右端或中端在体外人工或器械行端端吻合。

    1.2.2横结肠切除术脐下、上腹正中、右上腹外侧、左上腹外侧分别作10cm切口２个、05cm切口２个置入Trocar；超声刀游离结肠肝区、脾区，在胃网膜血管弓外切断胃结肠韧带；根据肿瘤大小、位置决定切断结肠中血管的分支及数量；上腹正中切口（长度根据肿瘤直径）经取物袋取出切除肠段，体外横结肠端端吻合，横结肠系膜间断缝合关闭。

    1.2.3左半结肠切除术选择脐部、右侧中、下腹、左侧中、下腹作4～５个0５～１０cm的Trocar戳口，超声刀游离、解剖左半结肠系膜，根据肿瘤位置决定行左半结肠切除（切断肠系膜下血管的左结肠血管分支及部分乙状结肠血管）或扩大的左半结肠切除术（肠系膜下血管根部及结肠中动脉左侧分支切断），游离结肠脾区及左侧横结肠，显露并保护左侧输尿管，清扫侧腹壁及盆腔淋巴组织，至直肠上段，左侧中腹或下腹正中3～5cm切口，塑料套保护下取出切除肠段及系膜组织；根据肿块位置及手术方式选择腹腔外横结肠与直肠中上段吻合，或腹腔内应用吻合器行横结肠与直肠端端吻合术，确保吻合口血供良好、吻合肠段无张力；术毕于盆腔置引流管一根。

    1.2.４直肠癌根治术（骶前吻合术或直肠前切除超低位吻合术，Dixon术）腹部Trocar放置位置基本同左半结肠切除术，但位置可能更低一点。对于女性患者，用直针粗线贯穿缝合两侧子宫角，于体外结扎缝线将子宫悬吊于腹壁，扩大盆腔操作空间；术中操作除遵循无瘤原则外，针对肿瘤所在位置而选择切断的血管，如肠系膜下血管根部、乙状结肠近段血管分支、直肠血管等；游离乙状结肠系膜、直肠系膜，根据直肠上、中、下段肿瘤位置行大部分直肠周围系膜切除（Major Circumferential Mesorectal Excision，MCME）、选择性全直肠系膜切除术（Selective Total Mesorectal Excision，STME）、或者全直肠系膜切除（Total Mesorectal Excision，TME）；超声刀切断双侧直肠侧韧带、裸化远端直肠、暴露双侧输尿管走行、保护盆底自主神经丛；距直肠下端至少3cm处用腔镜下切割缝合器切断闭合直肠；根据肿瘤直径大小于左下腹或下腹正中作一约3～5cm辅助切口，塑料套保护切口取物袋取出近端直肠、部分乙状结肠，部分系膜及血管可在体外切除，距肿瘤上方至少10cm切断肠管，保证肠管拉入盆腔无张力，近端肠管置入吻合器钉座，从肛门置入29～34mm圆形吻合器，在腹腔镜监视下完成结肠与远端直肠端端吻合；冲洗腹腔，检查有无出血，于盆腔吻合口附近置引流管一根。

    1.2.5腹腔镜辅助下腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）脐周10mm Trocar、右下腹5mm、10mm Trocar、左下腹5mm Trocar各一个；女性患者需将子宫悬吊于腹壁；探查腹腔后沿左侧结肠旁沟、乙状结肠系膜超声刀剪开双侧腹膜及系膜根部，暴露并保护双侧输尿管行程，清扫直肠下血管、乙状结肠血管根部淋巴组织，并全部或部分切断乙状结肠血管；盆腔完整游离乙状结肠系膜、全直肠系膜、于腹膜返折处分离膀胱或子宫阴道后壁与直肠间隙，侧方游离切断双侧直肠侧韧带及直肠上、中、下血管和相应淋巴组织；尽量向下游离达肛尾韧带，肛提肌等；切断部分乙状结肠肠管，将无张力、无扭转、血供良好状况的近端经左下腹3～5cm切口体外造瘘，远端封闭经会阴部拖出肛门外；会阴组同时经会阴部手术，切除肛门，从后方拖出远端乙状结肠，沿肠壁游离直肠侧壁、前壁，应注意勿损伤男性后尿道或女性阴道后壁；创面仔细止血、冲洗、经会阴部置引流管一根；间断缝合会阴部伤口。

    1.2.6腹腔镜辅助下结肠次、全切除术患者取改良截石位，体位及腹腔镜监视器的位置依手术进程而调整；Trocar位置，一般于脐周10mm、左侧中、下腹、右侧中、下腹各置5mm或10mm Trocar各一个共5～6个；腹腔内手术顺序依照由远而近的原则，首先，按低位直肠癌根治术范围，游离乙状结肠、直肠，在低位或超低位直肠用腔内切割器切断肠管；再按左半结肠癌根治术、右半结肠癌根治术原则，游离左半结肠、横结肠、右半结肠及其系膜，于血管根部切断肠系膜下血管、左结肠动脉、结肠中动脉、右结肠动脉，全结肠切除者需切断回结肠动脉分支；通过右下腹或下腹正中3～5cm辅助切口，塑料套保护切口取出标本；近端升结肠或末端回肠贮袋与低位直肠或肛管器械端端或端侧吻合；腹腔仔细冲洗、止血，盆腔置引流管一根。

    1.3观察指标手术时间、手术中转率、术中出血量、术后标本病理组织学检查、术后并发症、住院时间、生存时间。

    2结果

    77例结直肠肿瘤均行腹腔镜手术，75例在全腹腔镜下或其辅助下完成，2例直肠中下段癌因侵犯膀胱后壁、固定和／或盆腔转移而中转开腹行Miles术。手术时间110～380min，平均175min；术中出血量约20～250ml，平均约110ml；术后胃肠功能恢复时间1～4d，平均19d。所有标本残端无肿瘤细胞残留、浸润，标本淋巴结数目12～38个，平均(218±104)个。所有病例术后无出血、无吻合口漏、狭窄、伤口感染等并发症，其中4例出现轻度尿潴留症状，6例术后轻度性功能障碍。术后住院6～10d，平均75d；术后均随访，时间2～42月，平均15月，术后１年后复发转移4例；2例于术后12月、18月复发、广泛转移并肠梗阻，衰竭死亡。生存时间＞１年48例；＞２年18例；＞3年9例；死亡2例。

    3讨论

    随着腹腔镜技术的不断进步、普及与日益成熟，新的、多功能的腹腔镜设备的不断涌现与更新，腹腔镜微创技术在外科领域的应用已经日益广泛。尽管腹腔镜结直肠手术的起步几乎与腹腔镜胆囊切除术（LC）同步，但其及普及程度远不及LC，主要在于腹腔镜结直肠癌手术的根治性、安全性等方面存在着一些争议［1］；人们一直不断地进行着实验及临床研究，到目前为止的研究报告表明，腹腔镜结直肠癌手术的病理标本检查，在肿瘤切除范围及淋巴结清扫等方面均与开放手术无明显差异［2］，原则上符合肿瘤切除术的要求［３］；临床随机对照研究表明，腹腔镜结直肠手术在肿瘤的根治性、手术时间以及近期疗效等方面均与传统开腹手术相似［4-6］；许多回顾性研究表明，腹腔镜结直肠癌手术在技术上是安全可行的。腹腔镜手术是否促进肿瘤的种植和转移是人们关心的又一焦点，尽管国内外的基础和临床研究均未明确证实，但早期报道腹腔镜结直肠癌手术切口种植转移率较开腹手术高，达1％～5％；主要发生在腹腔镜结直肠癌手术的“学习曲线”期间，与手术操作不熟练、无瘤操作观念差等因素有关；随着操作技术水平的不断提高、经验的日益丰富、积累，术中对切口的保护措施日益完善，近几年有关腹腔镜结直肠术后切口种植转移的报告越来越少，与开腹手术无明显差异［7］；可以认为，切口或Trocar穿刺孔的种植或转移问题已经不能成为影响腹腔镜结直肠癌手术的障碍了。任何一种新的手术方式、技术手段的应用，人们最关心的莫过于其临床疗效，对结直肠癌而言，尤其关注其术后五年生存率等远期疗效。最新的一项前瞻性随机临床研究证实［8］，在Ⅰ、Ⅱ期结直肠癌患者，腹腔镜手术组与传统开腹手术组的近、远期疗效无明显差异，而在Ⅲ期病例，腹腔镜手术组的术后五年生存率、或无瘤生存率显著高于传统开腹手术组；认为可能与操作者的手术技巧、开腹手术的临床经验至关重要。目前散在的临床研究显示，腹腔镜结直肠癌手术完全可以达到甚至超过传统开放手术的近期效果，远期疗效仍在进一步随访中；可能由于腹腔镜结直肠手术的操作视野清晰而根治术范围广，同时具有创伤小、恢复快等特点，更有利于患者早期接受进一步综合，从而提高疗效［9］。本组病例在近4年时间共完成各类结直肠手术77例，绝大多数是在近1年时间左右实施，75例按计划在腹腔镜或其辅助下完成手术，2例中转，中转率为26％，均为晚期肿瘤；手术时间平均175min，除结直肠全、次全切除时间在350～410min之间外，其余均在170min左右；术中出血量约110ml，所有病例手术中无需输血；术后患者恢复快，无出血、吻合口漏等严重并发症；近期随访，术后１年余，2例出现肿瘤复发、转移并Trocar穿刺孔肿瘤种植，1例死亡，均为开展腹腔镜结直肠手术早期病例。本研究认为腹腔镜结直肠手术具有手术视野清晰、对机体创伤小、干扰少，术后恢复快、并发症少等优点；由具有丰富开放手术和熟练腹腔镜操作技术的专业医师实施腹腔镜结直肠癌手术，可以尽早度过“学习曲线”，提高手术成功率，降低手术并发症，达到肿瘤手术的根治效果；因此，运用腹腔镜技术进行结直肠癌手术在理论和技术上是安全、可行的，在肿瘤根治原则上不仅达到而且可超过开放手术的清扫效果；尽管近期疗效相近或略好于传统开腹手术，远期疗效有待于大宗临床病例的随机对照研究和前瞻性研究结果；但相信随着实验和临床研究的进一步深入，相信在不久的将来，如同LC治疗胆囊疾病一样，腹腔镜结直肠癌根治术也将会成为治疗结直肠癌的“金标准”。

    ：

    ［1］Kockering F,Scheibach H,Schneider C,et al.Laparoscopic abdominal perineal resection:early postoperative results of a prospective study involving 116 patients.The Laparoscopic Colorectal Surgery Study Group［J］.Dis Colon Rectum,2000,43(11):1503-1511.

    ［2］Poulin EC,Mamazza J,Schlachta CM,et al.Laparoscopic resection does not adversely affect early survival curves in patients undergoing surgery for colorectal adenocarcinoma［J］.Ann Surg,1999,229(4):487-492.

    ［3］Moore JW,Bokey EL,Newland RC,et al.Lymphovascular clearance in laparoscopically assisted right hemicolectomy is similar to open surgery［J］.Aust N Z J Surg,1996,66(9):605-６０７.

    ［4］Franklin ME,Kazantsev GB,Abrego D,et al.Laparoscopic surgery for stage colon cancer:longterm followup［J］.Surg Endosc,2000,14(7):612-616.

    ［5］Champault GG,Barrat C,Raselli R,et al.Laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma:a prospective clinical trial involving 157 cases with a mean followup of 5 years［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2002,12(2):88-95.

    ［6］Lezoche E,Felicotti F,Paganini AM,et al.Results of laparoscopic versus open resections for nonearly rectal cancer in patients with a minium followup of years［J］.Hepatogastroenterology,2002,49(47):1185-1190.

    ［7］Ortega AE,Beart RW,Steele GD,et al.Laparoscopic bowel surgery registry preliminary results［J］.Dis Colon Rectum,1995,38(7):681-685.

    ［8］Lacy AM,GarciaValdecasas JC,Delgado S,et al.Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatment of nonmetastatic colon cancer:a randomized trial［J］.Lancet,2002,359(9325):2224-2229.

    ［9］郑民华腹腔镜在腹部非胆囊手术中的应用［Ｊ］实用外科杂志，２００４，２４（１）：２７-２９.