胸腔镜手术诊治血胸的临床研究
作者：姜杰 杜好信 耿国军 姚成才 陈端扬 李水文
【摘要】 目的：胸腔镜手术（video?assisted thoracoscopic surgery,VATS）诊治血胸的临床经验。方法：回顾性分析3年来VATS68例血胸患者的临床资料，并与同期的１８例开胸术（Thoracotomy,TH）作比较。结果：VATS组手术时间、术后胸腔引流管放置时间和住院时间均明显短于TH组，无并发症发生。结论：合理应用胸腔镜治疗血胸具有创伤小、康复快、并发症少和瘢痕小等优点，大部分血胸手术可由胸腔镜完成，是值得临床推广、安全有效的治疗方法。
【关键词】 血胸；胸腔镜术；胸廓切开术
Clinical exploration of video?assisted thoracoscopic operation for hemothorax
【Abstract】Ｏbjective:To summarize the clinical experience of video?assisted thoracoscopic surgery(VATS) for hemothorax.Methods:The clinical data of 68 patients with hemothorax undergone video?assisted thoracoscopy and 18 patients undergone thoracotomy(TH) in recent 3 years were analyzed retrospectively.Results：The operative time,the time of drainage tube and the hospitalization were significantly shorter in group VATS than those in group TH.No complication occurred in VATS group.Conclusions：VATS for hemothorax is with the advantages of minimal invasion,quicker recovery,fewer complications and tiny scar.Most of traditional hemothorax can be diagnosed and treated by VATS.It is a safe and effective method,and worth being promoted clinically.
【Key words】Hemothorax;Thoracoscopy;Thoracotomy
2002年8月至2005年９月，我们分别用胸腔镜手术和开胸手术治疗血胸患者86例，其中胸腔镜手术（video?assisted thoracoscopic surgery,VATS）68例，开胸手术（Thoracotomy,TH）18例。现报道如下。
１ 资料与方法
１．1 临床资料
本组86例中男61例,女25例,19～68岁，平均（35.2±16.6）岁；其中刀刺伤33例，车祸伤26例，坠落伤18例，其他9例。术前X线或CT检查均有血气胸征象。VATS组男49例，女19例；１０～６６岁，平均（33.4±17.4）岁，28例为锐器损伤，15例伴膈肌损伤，23例并发气胸，5例胸壁塌陷，其胸廓稳定性被破坏，伴反常呼吸。TH组男12例，女6例；19～68岁，平均（35.2±16.6）岁,非进行性血胸6例，进行性血胸9例，凝固性血胸2例，感染性血胸1例。10例为锐器损伤，5例伴膈肌损伤，2例并发气胸；1例胸壁塌陷，其胸廓稳定性被破坏，伴反常呼吸。
１．２ 手术方法
ＶＡＴＳ患者均采用全身麻醉，双腔管插管单肺通气。于患侧第7或第8肋间腋中线做1.5cm切口，手指探查无胸膜粘连后放置套管，置入30°胸腔镜探查，然后在腋后线与腋前线之间第4或第5肋间约1.5cm处选定操作切口，必要时将其中一孔扩大后作为辅助小切口，长3～8cm。各操作口和观察口呈倒三角关系,以免影响视野和操作。先观察胸内受伤部位和出血情况，吸除胸腔内积血和血块，仔细检查出血灶，特别注意已被凝血块暂时堵住的出血点，处理胸壁或肋间出血血管；肺实质或膈肌裂伤者予以缝合修补。肺较大、较深或穿透性损伤广者缝扎、结扎或电凝深部止血后用无损伤线缝闭裂口或用Endo?GIA切除严重损伤的肺组织。膈肌穿透伤时，扩大膈肌裂口检查腹腔内脏器有无损伤并及时修补，以免遗漏腹内脏器损伤造成出血、感染或形成膈疝，导致不良后果。一旦明确胸腹联合伤，腹内脏器损伤严重，腔镜下联合手术困难，应考虑开腹手术。膈肌破口用7号丝线间断8字缝闭。若心脏受损，则根据损伤的深浅用无损伤针线单纯8字或带小涤沦垫片8字缝合。伴胸壁塌陷、胸壁浮动者，行跨肋骨悬吊外固定，胸壁电凝止血，游离骨块摘除。术毕，探查胸腔无出血后，注水检查，无漏气则吸尽冲洗液，关闭胸腔切口，常规置胸腔引流管。开胸组全部采用单腔管气管插管全身麻醉。15例采取后外侧切口，3例前外侧切口，手术方法以缝合修补的传统方法为主。
２ 结 果
全组病例均有积血和血凝块，出血量500～1 500ml。VATS组胸腔镜下缝合肺裂伤38例，肋间血管出血止血21例，单纯膈肌损伤3例，合并腹腔脏器损伤6例。手术时间30～120min，平均60min。术后1～3d（平均2d）拔除胸腔引流管；住院5～7d，平均6d；本组无严重并发症发生。TH组缝合肺裂伤7例，肋间血管出血9例，单纯膈肌损伤1例，合并腹腔脏器损伤1例；手术时间120～150min，平均130min；术后4～7d（平均5d）拔除胸腔引流管，住院9～15d，平均12d；2例发生肺部感染，1例切口感染。在手术时间、术后置管时间、住院时间、并发症方面ＶＡＴＳ组明显优于TH组。
３ 讨 论
急性胸部损伤主要表现为血胸或血气胸，以往判断是否需要开胸探查主要取决于胸腔闭式引流量。传统的开胸探查术可能存在以下问题：（１）在观察过程中患者继续丢失大量血液，需大量输血，增加了因输血引起的各种相关并发症；（２）引流管放置时间相对较长，不能保证引流干净，并且血胸持续存在会增加发生凝固性或感染性血胸的可能性［１］，延长了周期，而早期清除血胸对于防止脓胸的形成十分重要。Helling等［2］报道，用胸腔闭式引流的患者18％为凝固性血胸，其中39％需行纤维板剥脱术。
VATS可以全面探查胸腔，明确诊断和治疗，了解出血和损伤部位,并通过电凝、缝扎止血对肺组织裂伤同步缝合修补。肺漏气严重或难以止血时,VATS附加小切口下修补、缝闭肺裂口或Endo?GIA切缝肺组织,更有利于肺复张,加快创伤愈合,减少并发症,促使患者康复。VATS可很好的清除残余积血，避免了恢复期开胸剥离和清除脓胸［3］。VATS手术是用微型器械在胸腔内操作，对胸膜及肺表面刺激小，使手术趋于简单化,减少了患者的痛苦和风险［4］。胸腔镜探查可自闭式引流口处探查［5］，或由原伤口探查，无出血则不需再开第2、3孔，手术简单、有效，与开胸手术相比，麻醉、手术时间明显缩短，术中、术后出血明显减少，手术创伤明显减轻，患者易于接受。尽管VATS手术费用略高，但由于术中、术后几乎不需要输血，大大降低了输血引发多种传染病的可能性，并节省了输血费用，而且VATS应用抗生素少，住院时间短，住院总费用与开胸术相当，甚至略低。
下列情况应及时用胸腔镜处理［６］：（１）创伤性活动性血胸，临床上考虑肋间血管或肺裂伤出血；（２）创伤后的凝固性或包裹性血胸；（３）疑有膈肌损伤或肺部较大裂伤；（４）伴有胸内异物存留；（５）创伤后血胸继发脓胸，经胸腔穿刺证实。尽管胸腔镜处理胸外伤安全、微创、有效,但其手术操作有一定的难度,故以下情况应选择紧急开胸处理：（１）急诊胸部损伤患者入院突发，病情紧急，血流动力学不稳；（２）出血凶猛；（３）胸腔广泛粘连，胸腔镜无法进入或心脏贮备功能极差不能耐受单侧通气；（４）双腔气管插管耗时多，对电视平面图像和长操作器械的观察和使用技术要求高，也限制了急诊胸部损伤时VATS的开展。
【】
［１］吴在德，吴肇汉.外［Ｍ］.北京：人民卫生出版社，2003：338.
［２］Helling TS,Gyles NR 3rd，Eisenstein CL,et al.Complications following blunt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thoracostomy［Ｊ］.J Trauma,1989,29(10):1367?1370.
［３］Freeman RK,AL?Dossari G，Hutcheson KA,et al.Indications for using video?assisted thoracoscopic surgery to diagnose diaphragmatic injuries after penetrating chest trauma［Ｊ］.Ann Thorac Surg,2001,72(2):342?347．
［４］Liu DW,Liu HP,Lin PJ,et al.Video?assisted thoracic surgery in treatment of chest trauma［Ｊ］.J Trauma,1997,42(4):670?673.
［５］Meyer DM,Jessen ME,Wait MA，et al．Early evacuation of traumatic retained hemothoraces using thoracoscopy:a prospective, randomized trial［Ｊ］.Ann Thorac Surg,1997,64(5):1396?1399.
［６］Ahmed N,Jones D.Video?assisted thoracic surgery:state of the art in trauma care［J］.Injury,2004,35(5):479?489.
