腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用

         作者：梁水权 潘乃梁 吕益中

【摘要】目的：探讨腹腔镜技术在外科急腹症中的诊断与价值。方法：回顾性分析了２０例腹腔镜外科急腹症探查及疗效。结果：２０例经腹腔镜探查全部明确诊断，１７例免除开腹手术，所有病例均恢复顺利，无术后并发症及死亡。结论：急诊腹腔镜探查可以提高急腹症的确诊率，降低阴性剖腹探查率。

    【关键词】腹腔镜；急腹症

    The application of emergency laparoscopy in the surgical acute abdomen 

    【Abstract】Objective: To investigate the value of laparoscopic exploration(LE) in the surgical acute abdomen. Methods: To review the effect of diagnosis and treatment with laparoscopy in 20 cases of acute abdomen. Results: All patients had comfirmed diagnosis. Laparotomy was avoided in 17 cases. No complications occurred. Conclusions: LE can increase the diagnosis rate of surgical acute abdomen, decrease the rate of the negative operated exploration.

    【Key words】Laparoscopy; Acute abdomen

    随着腹腔镜外科的不断，腹腔镜在急腹症的诊断和治疗中有着越来越重要的作用。我科２００３年１月～１１月共施行急诊腹腔镜探查术２０例，在诊断和治疗等方面效果满意。现报道如下。

    １临床资料

    ２０例术前均有急诊手术探查指征，但其中（１）症状体征不典型、诊断尚难明确１７例，男１０例，女７例，１９～８０岁；（２）腹部外伤患者３例，男２例，女１例，３５～５０岁。

    ２结果

    ２０例患者急诊腹腔镜探查均成功，全部病例均在急诊腹腔镜下得到确诊，并得到了相应的合理治疗。具体情况如下：急性阑尾炎８例，于腹腔镜下行阑尾切除术；６例肠梗阻中５例为部分粘连性肠梗阻，经腹腔镜粘连松解术后痊愈，另１例粘连严重而中转手术；非特异性腹痛１例、急性盆腔炎２例，经腹腔镜探查确诊后转为保守治疗，避免了阴性剖腹探查；外伤性肝破裂２例，１例镜下修补成功，１例中转开腹；外伤性脾破例１例，术中中转开腹。术后均于１～２d下床活动，恢复顺利，术后４～９d治愈出院。本组病例均无术后并发症和死亡。

    ３讨论

    3.１腹腔镜探查与剖腹探查的比较剖腹探查是处理急腹症的常用手段，但它在带来明确诊断的同时，也带来了很大的创伤。据报道１２％～２２％的剖腹探查是不必要的，而不必要的剖腹探查所致并发症率为５％～２２％［１］。现在，腹腔镜以很小的创伤即可直接观察腹内病变，视野开阔，确诊率高。可以说，它保留了剖腹探查的优点，同时又避免了其缺点，令我们在处理疑难急腹症时不再处于两难的境地。本组全为术前未能确诊的病例，但在腹腔镜下全部得到确诊。其中１４例在镜下同时完成合理的手术治疗，３例及时中转剖腹，３例转为保守治疗。阴性探查率为１５％，与报道相一致，但由于采用了腹腔镜技术而避免了很大的创伤。腹腔镜探查术的指征与传统剖腹探查术没有根本的区别，只是由于手术操作技术的不同而受到一定限制［２］。我们的体会是，凡有急症剖腹探查指征者，在血流动力学稳定的情况下，只要不存在腹腔镜手术的困难，均是腹腔镜探查术的指征。

    ３.２腹腔镜探查在不同疾病中的应用

    3.２１腹部外伤在腹部钝性和穿透性创伤中应用腹腔镜探查，目的有二：一是明确诊断；二是进行镜下。本组3例腹部外伤患者，术前Ｂ超或ＣＴ均提示存在腹腔实质脏器损伤，１例术中发现肝脏边缘两处浅在性裂口，一处给予电凝止血，另一处给予缝合止血成功。１例术中发现肝脏裂口长且深，在镜下修补困难，遂中转剖腹止血；１例脾破裂术中得到确诊并中转剖腹止血成功。我们的体会是，Ｂ超和ＣＴ虽能确诊，但由于肝脾破裂往往伴有腹腔出血，伤口浸泡在血液当中，Ｂ超和ＣＴ是很难作出具体的部位和深度的判断，但是，腹腔镜却能在直视下观察病变，且能同时处理，明显优于Ｂ超和ＣＴ，因此，在Ｂ超和ＣＴ已确诊有肝脾破裂的情况下，也应该进行腹腔镜探查。但由于腹腔镜只能处理脏器表面的病变，对于实质内病变，既不能发现也不能处理，因此，术前进行Ｂ超或ＣＴ检查也是必要的。三者合理应用，必将大大地提高腹部外伤的诊治水平。

    ３.２２阑尾炎和盆腔炎在女性患者（尤其是育龄期妇女）中，急性盆腔炎往往被误诊为急性阑尾炎，这是因为急性盆腔炎时阑尾受脓液的刺激而有轻度炎症的表现，这种情况是可以经过保守治疗而痊愈的，但临床上这种患者往往被施予手术治疗，对患者造成不必要的创伤。如采用腹腔镜探查，这种创伤就可以降到很小，尤其对于腹部肥胖的患者，更是能大大减少伤口并发症。本组中有１０例患者术前诊断为阑尾炎，经腹腔镜探查证实８例，均于镜下行阑尾切除术，另2例为盆腔炎，吸净脓液后结束手术，术后给予抗炎治疗痊愈。因此，对于不确定的阑尾炎应及时行腹腔镜探查是大有裨益的。

    ３.２３肠梗阻引起肠梗阻的原因很多，并不是所有的肠梗阻患者都适宜用腹腔镜进行处理。最适宜用腹腔镜处理的病例是由单一性粘连所引起的梗阻。本组中有６例，其中５例为粘连带或小片状粘连，均于镜下松解成功，１例粘连严重而中转开腹。我们的体会是：（１）要用开放式放置套管，因为盲穿有穿破扩张肠管的危险；（２）要选择适当的病例，轻度腹胀、不完全梗阻以及经胃肠减压梗阻症状有所缓解的患者是理想病例；（３）腹腔镜探查并不能完全代替传统的剖腹探查，必要时应果断中转开腹。

    3.２４非特异性腹痛非特异性腹痛是一种表现各异，无明确病因的急性腹痛，具有发作时间短，可自愈的特征，是急腹症中常见原因，很多患者给施予剖腹探查术，是造成阴性剖腹探查率居高不下的重要原因［１］。本组中有１例此类患者，症状和体征非常严重，经腹腔镜探查后无阳性发现，经保守治疗2d后痊愈，从而避免了剖腹探查所带来的创伤。

    ３.3中转开腹的问题急腹症的病情复杂多变，并不是所有的病例都可以在腹腔镜下得到处理。因此，适时的中转开腹是手术成功的关键，当术者犹豫不决时就是中转手术的时机［３］。这时的中转开腹并不是技术上的失败，而是为了避免发生严重并发症的明智之举，中转剖腹时可根据探查结果确定合适的切口位置，避免了盲目性，大大减少了手术创伤和痛苦。急诊腹腔镜探查术可以有效地提高疑难急腹症的确诊率，同时降低阴性剖腹探查率，是一种诊断、治疗一体化的外科微创技术。腹腔镜应作为普外医师处理急腹症的常规设备。

    ：

    ［１］刘允怡腹腔镜检查在急腹症中的应用［J］实用外科杂志，２００１，２１（１）：１０-１２

    ［２］胡智明，邹寿椿，裘华森，等腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用［J］中华急诊医学杂志，２００２，１１（２）：１０５-１０７

    ［３］朱江帆普通外科内镜手术学［Ｍ］济南：山东技术出版社，２００１.２６４-２７０