腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张

       作者：田凯，柳其中，王宜林，龚同欣，赵平宇，孙强

　【摘要】目的：评价腹腔镜下精索静脉高位结扎术的有效性、安全性及其价值。方法：回顾分析３２例腹腔镜下精索静脉高位结扎术的疗效和康复情况。结果：３２例手术均获成功，平均手术时间３４min，基本无出血，术后平均住院２８d，随访３～１０个月，２例复发，复发率为６２５％。结论：腹腔镜下精索静脉高位结扎术具有创伤小、恢复快、效果好、并发症少等优点，对双侧精索静脉曲张及预防术后复发更具价值。

　　【关键词】腹腔镜；精索静脉曲张；精索静脉高位结扎术
              

　　　【Abstract】Ｏbjective: Ｔo ealuate the efficacy and safety,advantage of laparoscopic varicocele high ligation.Methods:The clinical data of 32 cases underwent laparoscopic varicocele high ligation were reviewed.Results:The operation were successful in all the cases.The mean operation time was 34 minutes ang little bleeding.The postoperation hospital stay was 2.8 days.During the followup of 3 to 10 months,2 cases recurred(recurrent rate 6.25%).Conclusions: Laparoscopic varicocele high ligation has advantage of minimal invasive,safety,effective,postoperation early resumption and lower complication,especially for recurrent and bilateral varicocele patient.

　　【Key words】Laparoscopy;Varicocele;Varicocele high ligation

　　精索静脉曲张是精索静脉回流受阻，或瓣膜失效、血液返流引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张。男性人群的发病率占１０％～１５％，以青壮年为主，临床表现为睾丸坠胀不适和不育症。２００１年１０月至２００４年１０月我院采用腹腔镜下精索静脉高位结扎术精索静脉曲张３２例，效果满意。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　11 临床资料                             

　　本组３２例，１５～４５岁，平均２６８岁。左侧１７例，占５３１％，双侧１５例，占４６９％，均为中、重度，以睾丸坠胀不适就诊１９例，占５９４％，以不育症就诊１３例，占４０６％。体检示阴囊内可触及迂曲或成团状的静脉，平卧后消失或减轻。彩色多普勒检查示血管内径２１～２８mm，平均２５mm，均有血液返流，均排除继发性病变。

　　１２　治疗方法                             

　　采用经腹腔径路 ，术前留置导尿管，患者取平卧位，抬高患侧臀部，全麻或硬膜外麻醉。脐下作弧形切口约１cm，布巾钳提拉切口，置入气腹针，建立ＣＯ２人工气腹，压力至15mm Hg后拔出气腹针，穿入１０mm Trocar，置３０°腹腔镜，观察肠管有无损伤后直视于下患侧麦氏点及下腹正中分别穿入５mm Ｔrocar（如为双侧则于双侧下腹部分别穿入５mm Ｔrocar)作为操作通道。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉，距内环口３～５cm处沿精索血管表面剪开侧腹膜２～３cm，游离出精索静脉血管约２cm，置入１０cm １号丝线，分别于两侧结扎血管，剪断结扎线间的血管，明确无出血后剪除多余线结并取出。探查无遗漏的精索静脉后结束手术。侧腹膜可不作处理，亦可用１０可吸收线作“８”字缝合。如为双侧病变同法处理对侧。

　　2　结果
                                                           
　　本组手术均获成功，手术时间２０～８５min，平均３４min，基本无出血，术毕拔出导尿管，麻醉恢复后即可下床活动，均未使用镇痛药，术后１～５d出院，平均住院２５d。６例出现少量皮下积气，２d后吸收，无其它并发症发生，出院时症状全部消失，查体示曲张的静脉明显减少或消失，随访３～１０月，１３例不育症患者精液分析较术前明显改善，8例（61５％）在术后１年内成功妊娠，2例复发，均为左侧，复发率为625％，症状较术前明显减轻，彩色多普勒检查示有阴部外静脉回流，无精索静脉回流，未作进一步处理。

　　3　讨论
                                                           
　　临床按精索静脉曲张程度分为３度。轻度：触诊不明显，但Valsalva试验可触及；中度：触诊可摸到曲张的静脉，外观正常；重度：曲张静脉如成团蚯蚓，触诊视诊均较明显。平卧时可完全消失，如不消失，则考虑为继发性精索静脉曲张［1］。彩色多普勒检查示血管内径≥1８mm。轻度：平卧和站立位平静呼吸时无返流，Valsalva试验时有返流。中度：平卧位时无返流，站立位平静呼吸时有返流。重度：平卧位平静呼吸时有返流［2］。本组全部为中、重度患者，均排除继发病变。

　　精索静脉曲张有不育症或有明显症状者均为手术指征［1］。传统方法为开放手术，主要有经腹股沟径路和经腹膜后径路，主要区别在于内环以上或以下，两者的复发率无差异，腹腔镜下精索静脉高位结扎的部位与腹膜后径路结扎的部位相同，手术效果相同［1］。

　　１９９０年腹腔镜下精索静脉高位结扎术应用于临床，目前公认经腹腔途径最为方便，损伤最小。采用经腹腔径路，术中空间大，视野清，显露好。初期均气管插管全麻，建立2个10mm、１个５mm Trocar，以备血管结扎不紧出血时用钛夹夹闭血管，后期操作熟练，手术时间明显缩短后采用硬膜外麻醉建立2个5mm、１个10mm Trocar。比较丝线结扎血管与钛夹夹闭血管优点是：（１）避免了钛夹滑脱血管出血的可能；（２）消除了患者因作Ｘ线检查，体内有异物的精神紧张；（３）提高术者腔内操作的技术水平，为高难度腔内手术作好技术准备。

　　精索静脉曲张的发病左侧明显高于右侧，这与精索静脉血管的解剖走向有关。在临床上双侧精索静脉曲张的发病率可达30％以上［1］。本组32例中双侧15例46９％，以不育症就诊的１３例全部为双侧精索静脉曲张，经彩色多普勒检查，血管内径均＞2mm，Valsalva试验有血液返流，故精索静脉曲张患者应作双侧精索静脉彩色多普勒检查，如存在血液返流，应双侧同时手术。

　　腹腔镜下精索静脉高位结扎术患者创伤小、康复快、并发症少。腹腔镜手术照明更好，视野清晰，通过放大作用能更好地分离解剖组织，能将围绕精索动脉的精索静脉及纤细的静脉丛分离切断，降低了复发率。与传统开放手术相比更易为患者接受，但既往精索静脉高位结扎术一般均在气管插管全麻下进行，明显增加了创伤及住院费用。本组部分患者使用硬膜外麻醉，术中均可耐受，术中及术后无明显不适，在操作熟练的前提下，能够短时间结束手术。硬膜外麻醉是能够满足腹腔镜下精索静脉高位结扎术要求的，既可减少费用，又能避免用气管插管造成的损伤［3，4］。

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　　［１］吴阶平，主编.泌尿外［Ｍ］济南：山东科技出版社，１９９３９３４-９３６

　　［２］唐杰，墨宝玮，主编.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学［Ｍ］北京：人民卫生出版社，１９９９２４０-２４１

　　［3］郭小林，张旭.腹腔镜精索静脉高位结扎术［Ｊ］临床泌尿外科杂志，２００３，３（３）：１６３-１６４

　　［4］李金华，编译.德国泌尿外科临床现状及进展［Ｍ］.武汉：武汉出版社，２００３１７８