悬吊固定法在腹腔镜阑尾切除术中的应用

       作者：李承青，吴培义，彭德民

【摘要】目的：探讨腹腔镜阑尾切除术（LA）的简易方法。方法：应用悬吊固定法，行三孔法腹腔镜阑尾切除术53例。以2mm细铁丝或带线皮针自腹壁刺入腹腔内，用细铁丝或缝线固定阑尾头部及根部，收紧腹壁外细铁丝或缝线，使阑尾游离端相对固定，然后行阑尾切除术。结果：手术均获成功，无中转开腹，平均手术时间20min，比常规LA缩短10～15min，平均住院3d。结论：悬吊固定法ＬＡ较非固定ＬＡ具有简单易行，手术时间短，安全快捷，避免腹腔内金属异物存留等优点。

　　【关键词】 阑尾切除术，腹腔镜；腔内打结；悬吊固定法
                                                                 
　　Application of the method of endoscopic hanging and fastening in laparoscopic appendectomy
 
　　【Abstract】Ｏbjective:To explore the easy method of laparoscopic appendectomy (LA) by endoscopic hanging and fastening.Methods:53 patients of the threetrocar LA were performed through endoscopic hanging and fastening method.Punctur the abdominal wall with ２mm iron wires or ligature needles attaching No.4 ligature.Then fastening the head and the root of the appendix with the iron wire or the No.4 ligature and simultaneously tightening the rest part of the iron wire or the No.4 ligature left out side of the abdominal cavity.Thus the free appendix was in a relative stable position,then remove the appendix.Results:All patients were completed by this method in this group,with no conversion to open operation;the mean operative time was 20min which is shorter 10１5min comparing to conventional LA;mean time of hospitalization was 3 days.Conclusions:Employing the method of hanging and fastening in LA has advantages of easy performing,economizing time in operation,safety and reliability,and no titaniumclip in abdominal cavity.

　　【Key words】Appendectomy,laparoscopic;Endoscopic Knotting;Method of hanging and fastening

　　因腹腔镜阑尾切除术（LA）具有创伤小，康复快，还可探查术前诊断不明的外科急腹症等优点，已逐渐成为外科医师和阑尾炎患者首选的术式。2004年9月至１2月我们采用悬吊固定法为53例患者行LA，取得了较好的疗效，现报道如下。

　　１ 资料与方法

　　11  临床资料                                 

　　本组53例中男32例，女21例，7～73岁，平均40岁。术后病理诊断：急性阑尾炎26例，慢性阑尾炎15例，急性化脓性阑尾炎8例，急性坏疽性阑尾炎4例合并穿孔３例，发病时间4～72h。

　　12 手术方法                                 

　　患者取头低足高左侧斜位，采用硬膜外麻醉或腰麻或气管内插管全麻。脐左侧缘作10mm Trocar，造气腹（12～14mm Hg）后置入腹腔镜，在腹腔镜引导下，于脐与耻骨联合连线中点左腹直肌外侧缘作10mm Trocar,为主操作孔；耻骨结节右上方4cm处作5mm Trocar,为辅助操作孔。先全腹探查，吸出脓液或腹腔渗液，找到阑尾，分离与周边的粘连带，直至全阑尾及其系膜完全游离，于辅操作孔旁以2mm细铁丝或带线皮针自腹壁刺入腹腔内，固定阑尾头部及根部，收紧腹壁外细铁丝或缝线，使阑尾完全固定于腹膜上，用分离钳于阑尾根部系膜侧紧贴阑尾壁戳孔分离系膜，经此孔穿8cm长4号丝线，双手持分离钳于腹腔内打外科结，结扎阑尾系膜及血管；沿阑尾缘用双极电钩电凝结扎线与阑尾间系膜至根部，用腔内打结法双重结扎阑尾，距结扎线上03cm处剪断阑尾，电凝阑尾残端粘膜，从主操作孔或脐孔移出阑尾。化脓伴穿孔阑尾切除后，用02％甲硝唑注射液500ml冲洗腹腔，冲洗干净后腹腔内留甲硝唑液100～200ml。

　　2  结果

　　53例行悬吊固定法LA，无中转开腹者，平均手术出血3ml，术中及术后无1例发生腹腔出血、腹腔脓肿、切口感染、阑尾残端瘘。术后第1天进流质食物，第２天进半流质，第3天痊愈出院。

　　3 讨论

　　LA具有不开腹，患者术后疼痛轻，切口感染与肠粘连少，且住院时间短等优点，其应用价值已得到认可。虽然腹腔镜外科新的手术方式及器械不断产生，但仍有多数外科医师认为，LA较开腹阑尾切除术手术时间长，费用大幅度增加等缺点，因此LA的实施得不到普及。阑尾腹壁悬吊固定的应用解决了上述难题，为LA的开辟了新的简便易行的方法。

　　阑尾腹壁悬吊固定的优点是（1）不增加手术成本，术野清晰，术中无游离阑尾干扰；（2）缩短手术时间，提高手术速度；（3）将游离阑尾转换为固定，方便手术操作；（4）方便腔内打结，直接结扎阑尾及系膜，安全可靠，无出血；（5）不用圈套器及大钛夹，降低手术成本。悬吊固定LA适用于以下患者［１］：（1）急性阑尾炎，包括急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎；（2）慢性阑尾炎；（3）肥胖及糖尿病患者，肥胖患者需做大切口，阑尾不易暴露，而LA损伤小，操作方便，避免了切口感染及脂肪液化；（4）可疑性阑尾炎，腹腔镜探查排除其他脏器疾病；（5）带有临时起搏器的心脏病患者；（６）育龄妇女、儿童、老年人及腹腔粘连严重，心肺等重要脏器严重功能不全，阑尾周围脓肿和阑尾周围炎性包块者为手术禁忌证。LA应注意的问题是（1）术前排空膀胱，以防损伤脏器；（２）结扎阑尾及系膜时要打外科结；（3）左手用无损伤钳牵拉阑尾时用力要适当，切勿用力过大，以防拉断阑尾；（4）标本移出后，要检查残端闭合情况，防止发生肠漏。腔内打结、缝合、切开、止血是腹腔镜手术的４项基本功，在腹腔镜手术中，切开、止血因用电凝钩、电分离钳等带电外科技术使操作较简便；而缝合、打结则因套管、二维视觉、器械较细长等诸多因素大大限制了它的应用，结扎、缝合多被腹腔镜手术专用的施夹器、钉合器等替代，虽省时省力，但价格昂贵［２］。我们认为，阑尾腹壁悬吊固定后，将游离阑尾变成固定阑尾，方便打结，使腔内打结简单易行，只要进行正规的腹腔镜技术培训，苦练基本功，就能逐渐扩大LA的手术适应证。尽管腹壁悬吊固定法腹腔镜阑尾切除术有诸多优点，但不能完全代替开腹手术。

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　　［１］ 郑万海，王旺河，张超，等.超声刀在腹腔镜阑尾切除术中的应用［Ｊ］．实用诊断与杂志，2004，18（1）：26

　　［２］颜延华，王悦明，刘晶.无钛夹腔内打结法腹腔镜阑尾切除的临床研究［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，2004，9（2）：115