腹腔镜胆囊切除手术中结石漏入腹腔的原因及处置

           作者：刘天学，徐常青，张桂茹，王永臻

【摘要】  目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（ＬＣ）中结石漏入腹腔发生的原因及预防。方法：回顾分析512例LC术中结石漏入腹腔患者发生的原因，探讨其预防措施及处理经验。结果：LC术中结石漏入腹腔32例，结石漏入腹腔发生率为6.25%。LC术中结石漏入腹腔后多全部取出，腹腔残留结石患者无腹腔脓肿及窦道形成等并发症出现。结论：预防腹腔漏入结石的关键是LC术中防止胆囊分破或取出时撕破致胆汁、结石漏入腹腔，胆囊分破、结石落入腹腔后采取必要的处理措施，LC术中结石落入腹腔未能全部取出，可严密随访，不必为此中转开腹。

　　【关键词】  胆囊切除术，腹腔镜；并发症

　　Reasons and administrative ways of gallstone spilling in peritoneal cavity during laparoscopic cholecystectomy

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the reasons and administrative ways of spilling gallstone in peritoneal cavity during laparoscopic cholecycstectomy(LC).Methods:512 patients with gallstone spillage into peritoneal cavity during LC were retrospectively analysed in our unit,and the successfull experiences were summed up for prevention.Results:In this group,there were 32 patients with gallstone spillage during LC,and the incidence of gallstone spillage was about 6.25%.Following up half5years,there were not complications secondary to these spilled stones such as peritoneal abscess,stone migration through retroperitoneum to a previous surgical wound or mechanical small obstruction.Conclusions:The key step to prevent concretions seeped into abdominal cavity is to avoid gallbladder teared,which leading bile and concretions seep into abdominal cavity.The emergency action to this condition must be taken.However,it is not recommended to perform laparotomy in order to remove all spillage gallstones during LC because most retained stones are harmless to patients.

　　【Key words】  Cholecystectomy,laparoscopy;Complication

　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）是近年胆囊切除技术的一个飞跃和。LC因其创伤小、痛苦轻、术后恢复快、手术切口小美观特点，已成为胆囊良性疾患的首选治疗方法。近年来有关LC术后腹腔残留结石引起腹腔脓肿、窦道形成的个案报道甚多［１，２］。我院自2000年1月行LC 512例，其中结石漏入腹腔32例，现对其原因及处置报道如下。

　　1  资料与方法
   
　　本院自2000年1月～2006年1月成512例LC，其中男207例，女305例，23～68岁。本组发生结石落入腹腔32例，其发生率为6.25%，其中包括急性胆囊炎伴结石13例、慢性胆囊炎伴结石19例。全组患者均在全麻气腹下行LC。

　　２  结果

　　手术时间30～125min，平均(45±8)min。其发生原因为：LC术中胆囊壁分破及电凝钩将其钩破所致21例、钳夹胆囊侧胆囊管的钛夹脱落2例、自戳孔取出胆囊时撕破9例。落入腹腔的结石一般采取袋装法、抓捡法、吸引法将结石取出，随访0.5～5年，无腹盆腔脓肿、窦道形成等并发症出现。

　　３  讨论

　　LC术中腹腔残留结石引起的并发症并非罕见，由于LC的普及，国内外有关LC术后腹腔残留结石引起腹腔脓肿、窦道形成甚至右下肺炎的病例报道甚多；但有关LC术中结石落入腹腔的原因、预防措施方面的较少；而有关结石落入腹腔而未能全部取出的是否中转开腹更存争议。

　　杜景平等［２］认为：游离胆囊或取出胆囊标本过程是引起胆囊穿破、胆汁或结石漏入腹腔的主要时期，其主要发生在急性胆囊炎或慢性萎缩性胆囊炎伴充满型小结石病例。Johnson等［３］认为：腹腔漏入结石在LC整个过程中均可发生，但通常发生在解剖胆囊管作胆道造影或从胆囊床游离胆囊时期，亦可发生在自腹壁戳孔取出胆囊的过程中。LC腹腔漏入结石的发生率与病例选择、术者技术熟练程度、术式、使用器械习惯的不同而存在较大差别。我院自2000年开展LC以来，共发生32例，其发生率为6.25%，近两年来，随着腹腔镜技术的不断提高，腹腔漏入结石的发生率逐渐降低。

　　LC术中防止胆囊分破或取出时撕破是预防结石漏入腹腔的关键一环。胆囊分破、结石落入腹腔后采取必要的处理措施是降低腹腔残留结石发生率的关键。有关预防LC术中结石漏入腹腔的方法，Regoly等［４］认为：严格掌握手术适应证，初学者应选择胆囊结石大小适中、分破后易于取出、非急性胆囊炎病例；游离胆囊时应认清胆囊床的解剖层次，电凝钩钩起的组织不宜过多，确保其内无胆囊粘膜，呈蚁蚀样逐点分离，避免钩破；牵拉平嘴钳要均匀用力与胆囊床作对抗牵引，胆囊充盈张力较高，特别是有炎症反应、质地脆弱时避免扭曲、暴力撕拉；术前仔细阅读B超报告单，如胆囊结石过大或过多，应先扩大戳孔，用血管钳扩大腹壁筋膜及腹膜，然后钳取胆囊；取出部分胆囊颈后如胆囊体嵌入戳孔致取出困难，应伸入手指探查戳孔，根据嵌顿部位重新扩大戳孔，避免暴力；如果切下的胆囊炎症严重、甚至坏疽，也可将其装入避孕套以便完整取出；在取出胆囊时，如遇胆囊结石过多过大，可先将胆囊提出腹壁吸尽胆汁后，耐心夹碎并取出胆囊内结石，再将胆囊完整取出，必要时可适当扩大戳孔，以利操作。除上述方法外，我院也出另两条方法：游离胆囊前，应先将胆囊底部用缝针固定于腹壁上，使胆囊保持一定张力；胆囊管的两个断端用“7”号丝线结扎，不用钛夹，以免钛夹脱落。LC术中一旦胆囊分破，应立即钳夹、缝合或圈套封闭破口，虽不能完全控制胆汁漏，却能避免胆石脱出。

　　结石漏入腹腔后，应尽量取出以免术后腹腔残留引起诸多并发症，取石方法直接影响手术时间，总体原则是取石简便快捷，取石务尽，取出胆囊后，应用生理盐水冲洗手术野，必要时放置引流管。LC术中腹腔漏入结石的处理方式如下：（１）袋装法：LC术中一旦结石脱落，逐个将结石装入袋中取出，也可将碎片组织及撕破的胆囊一同装入取出，此法最常采用；（２）抓捡法：若落入腹腔的结石直径小于套管直径，可用胆囊抓钳逐个将结石从套管中取出。此方法取出快捷方便，适于结石数量少；（３）吸引法：胆囊大量泥沙样结石漏入腹腔后可用吸引器反复冲洗，对小结石也可根据实际情况调整吸引管直径。总之，LC术中胆囊分破、取出时撕破、因戳孔过小血管钳扩开时刺破致结石漏入腹腔而未能全部取出是腹腔残留结石的主要原因。

　　：

　　［１］  McDonald MP,Murson JL,Saider L,et al.Consequence of lost gallstone［Ｊ］.Surg Endosc,1997,11:774-777.

　　［2］  杜景平，刘朝书，罗锋.腹腔镜胆囊切除术后腹腔残留结石的临床表现和.［Ｊ］腹腔镜外科杂志,1999,４（３）：18-22.

　　［3］  Johnson S,O′Malley FK,McEntee BB,et al.The need to retrieve the dropped stone during laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Am J Surg,1994,167:608-610.

　　［４］  Regoly MJ,Ihasz M.The sequalae of retained or lost stones:A complication of laparoscopic cholecystectomy［Ｊ］.Surg Endosc,1995,9:931-932.