腹腔镜腹腔内置片加粘停宁治疗腹股沟疝

          作者：向国安，陈开运，王汉宁，高鹏，张刚庆，肖方联，陈规划

【摘要】  目的：探讨粘停宁在腹腔镜腹腔内补片植入术（ＩＰＯＭ）腹股沟疝的优越性。方法：应用腹腔镜腹腔内补网片法（intraperitoneal on laymesh,IPOM)及粘停宁治疗８５例疝患者（其中嵌顿疝１２例，双侧疝２４例，复发疝２０例）。结果：８５例均在腹腔镜下完成手术，手术时间２０～３０min，平均２５min，术中无并发症，无出血。住院３～７d，平均４d。术后恢复顺利，无肠粘连、腹腔感染、阴囊血肿。随访８５例６～２４个月，平均１６个月，无复发。结论：腹腔镜ＩＰＯＭ及粘停宁方法治疗腹股沟疝安全可行，且患者创伤小，康复快，住院时间短，不易复发，无肠粘连等并发症。

    【关键词】  疝，腹股沟；腹腔镜检查

    【Abstract】  Ｏbjective:To explore the effect and prosperity of medical chitin degraded membrane combined with laparoscopic intraperitoneal on laymesh(IPOM)in the treatment of inguinal hernia.Methods:medical chitin degraded membrane combined with laparoscopic intraperitoneal on laymesh was perfomed in 85 cases with inguinal hernia from Janaury,2002 to August,2004.Results:The operation was successfully performed in all patients.The operative time was 20３０minutes(average 25 minutes).No complication and bleeding was found intraoperatively.The hospitalization was 3 4days Follow up ranged from 6 months to 2 years and no relapse was found.Conclusions:medical chitin degraded membrane combined with laparoscopic IPOM is safe and effective,It has advantages of miniinvasion,short operation time and quick recovery.

    【Key words】  Hernia,inguinal;Laparoscopy

    目前对腹腔镜下治疗腹股沟疝有较大的争议，特别是对腹腔镜腹腔内补片法，其焦点是聚乙烯补片放在腹腔内会造成肠穿孔、肠粘连等灾难性的结果。如何找出一种安全、、实惠的方法，成为腔镜医师的共同目标。２００２年１月～２００４年８月我们应用腹腔镜腹腔内补片法（intraperitoneal on laymesh,IPOM)及粘停宁治疗腹股沟疝８５例，效果满意，现报道如下。

    1  资料与方法

    11  临床资料  本组３５例中男３０例，女５例。１８～７２岁，平均５６８岁。其中嵌顿疝１２例，双侧疝2４例，复发疝２０例。

    １2  手术方法  硬膜外麻醉或全麻，患者取头低脚高位，作２个切口和１个小针孔。１个切口在脐皱摺处，约１０cm，穿刺气腹进腹腔镜，另一切口在脐旁３cm，约０５cm,供操作钳和钉合枪交替使用，针孔位于患侧内环口体表投影处，约０１５cm,腹腔镜下找到患侧内环口，带线针和针钩先后从针孔处穿入与操作钳配合，分别缝合内环口内半周腹膜和外半周腹膜，缝合时两针在腹膜下潜行分离避开精索血管及输精管，带线针缝合内侧后,退出针,把缝线留在腹腔内,针钩从同一针孔刺入缝合内环口外侧腹膜,用钩将线从腹腔带出,使疝环口成荷包缝合，打结前将补片送入腹腔并使补片覆盖疝环口及其周围薄弱缺损区,皮下打结关闭内环口,并把补片的中点固定在疝环口的中心,然后展平张开补片,用钉合枪固定补片周边,此时疝环口及周围缺损薄弱区均有补片加强,放入粘停宁覆盖于补片上,解除气腹,结束手术。术后当天开始用硫酸镁液灌肠（１０％硫酸镁30ml,石蜡油60ml,生理盐水90ml)2次/d,直至通气。

    ２  结  果

    手术时间20～30min,平均25min,术中未出现并发症、出血。患者术后当天下床活动,术后1～2d肛门排气,住院3～7d,平均4d。术后恢复顺利,无肠粘连、肠梗阻、肠穿孔、腹腔感染及阴囊血肿。随访85例6～24个月,平均16个月,无复发。

    ３  讨  论

    目前腹腔镜下成人疝,常用的术式有［１-3］：（１）经腹腔内腹膜外置补片（ＴＡＰＰ）；（２）完全腹膜外置补片修补（ＴＥＰ），虽然效果确切，但操作复杂，解剖分离的范围较大，手术时间较长，需８０～１２０min。虽然腹腔镜腹腔内补网片法（ＩＰＯＭ）创伤小、手术时间短、操作简单，但其焦点是聚乙烯补片放在腹腔内会造成肠粘连、肠梗阻、肠穿孔等灾难性的结果。目前，有的内镜医师在ＩＰＯＭ中采用价格昂贵且腹腔面光滑的“戈尔”补片来减少并发症的发生，但少有患者能承受高额的医疗费用。因此，探寻一种安全、、实惠的方法，成为腔镜医师们的共同目标。我们通过不断的探讨、改进，采用IPOM及粘停宁覆盖补片使补片与肠壁分开的手术方式，效果良好。

    3.1  手术要点  （１）缝合内环口腹膜时， 针在腹膜下潜行游离内环口周边腹膜１周,避开精索血管及输精管、腹壁下血管,缝合要严密,皮下打结前要把远端疝囊内的气体挤回腹腔,打结后检查证实气体不能再进入疝囊，才可证明内环口结扎牢固；（２）网片固定不牢,术后移位,以及网片面积太小是术后复发的原因,为防止复发,我们选用比疝环边缘约大2cm的网片，先用丝线将补片的中心和疝环的中心固定在一起,然后展平补片，用钉合枪固定补片的周边,保证补片覆盖在疝环缺损薄弱区,不致移位；（３）钉合固定时要清楚辨认各组织及血管,避免损伤输精管、髂血管、精索血管神经等,钉的深度在5mm以内较为安全；（４）粘停宁覆盖网片后,用带线针缝合３针便可完全覆盖于补片上。

    3.2  疗效观察  本方法与传统方法和其它腹腔镜方法比较,有如下优点:（１）无需解剖腹股沟管,因此，腹股沟管的解剖结构不被破坏,精索血管和神经、提睾肌等不会被损伤，术后康复快；（２）手术操作简便快捷，手术时间短，疝环口缝扎的时间３～５min，送补片入腹腔覆盖固定在疝环口及周围薄弱区的时间１０～１５min，缝合粘停宁覆盖网片的时间５～８min，总手术时间平均约２５min；（３）无需修补腹股沟韧带和联合肌腱，克服了因修补造成的强力牵拉、局部张力高而导致的术后患者疼痛明显、伸腿不适等缺点；（４）本方法用的是聚乙烯补片价格便宜（约８００元／片），故总手术费用较低（约４０００元／例）。故此术式值得在基层推广。

    ３３  并发症的防治体会  腹腔内的粗糙面、创面、血肿、缝线等均可能发生肠粘连［4］,由于网片周边与肠管无接触，本组９５例中无１例出现肠梗阻及肠穿孔。也就是说，用本法发生粘连的机会比上述的手术方法少。而且我们认为，术后的护理相当重要，术后当天予以硫酸镁灌肠及下地活动，可有效地防止肠粘连的发生。综上所述，我们认为腹腔镜下行疝环口周边腹膜缝扎１周联合聚乙烯补片腹腔内覆盖内环口及其薄弱区后再用粘停宁覆盖补片治疗成人疝的方法是安全、可行的，且操作简单、省时。

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　　［１］  罗丁，陈训如.腹腔镜疝修补术［Ｊ］.临床外科杂志，１９９８，６（４）：２３２-233.

    ［２］  何荣佳.腹腔镜腹膜内置网术治疗成人腹股沟斜疝临床体会［Ｊ］.实用外科杂志，２００４，８（２４）：４９２-493.

    ［３］  裘正军，江韬，朱麟，等.腹腔镜腹股沟疝修补术（附５６例报告）［Ｊ］.腹腔镜外科杂志，２００５,１０（３）:1５０-1５１.

    ［４］  李宇洲，梁健升，姚干，等.腹腔镜疝环口缝扎附加网片复盖治疗成人疝―附１０６例报告［Ｊ］.中国微创外科杂志，２００２，２（４）：２２４-225.