后腹腔镜下离断式肾盂成形术

         作者：王荣江，汪朔，邵四海，王伟高，钟欢，陈晓农，李辉，俞斌

【摘要】  目的：探讨后腹腔镜离断式肾盂成形术的临床效果。方法：腹腔镜下通过后腹腔途径对肾盂输尿管连接部（UPJ）狭窄５例患者行离断式肾盂成形术。结果：５例手术均获成功，手术时间８０～１８０min，平均１１０min；术中出血量３０～９０ml，平均５０ml;漏尿１例；术后住院８～１５d，平均１０d。术后随访１～１２个月，ＵＰＪ吻合口无狭窄，肾积水改善。结论：后腹腔镜肾盂成形术微创，安全、效果好，值得推广。

　　【关键词】  肾盂输尿管连接部梗阻；肾盂成形术；腹腔镜

　　【Abstract】  Ｏbjective:To investigate the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic AndersonHynes dismembered pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction(UPJ)obstruction.Methods:Retroperitoneal approach laparoscopic AndersonHynes dismembered pyeloplasty was performed in 5 cases with UPJ obstruction.Results:All operations were performed successfully.The mean operative time was 110 minutes(80１８０min),the mean blood loss was 50ml(3090ml).The mean postoperative hospitalization was 10 days(815days).Surgical complications included only 1 cases of urinary leakage.Followup a period of 1 to 12 months showed there was no stricture at UPJ hydronephrosis was remitted.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic AndersonHynes dismembered pyeloplasty has the advantages of minimal invasion,safe and high efficacy,which is worth further clinical application.

　　【Key words】  Ureteropelvic junction obstruction;Pyeloplasty;Laparoscopy

    肾盂输尿管连接部（ureteropelvic junction,UPJ)狭窄是引起肾盂积水及肾后性肾功能损害的常见原因之一。近年，腹腔镜技术在泌尿外科的应用范围日益广泛，采用此技术实施肾盂成形术受到了重视。２００４年１２月至２００６年１月我院采用后腹腔镜技术行离断式肾盂成形术５例，疗效满意，现报道如下。

　　1  资料与方法

　　11  临床资料  本组５例中男４例，女１例。６～５７岁，平均３１２岁。均为单侧，左侧３例，右侧２例，均有患侧腰部不同程度的酸胀史，约半月到１年，１例６岁患儿伴有血尿史。均行Ｂ超、排泄性尿路造影（ＩＶＵ）、磁共振水成像（ＭＲＵ）检查，１例逆行肾盂造影，患肾显影良好４例，显影差１例；肾积水轻度１例，中度３例，重度１例，均确诊为ＵＰＪ狭窄合并肾积水。

　　1２  手术方法  经腹膜后途径施术，全麻后取健侧卧位，腋中线髂嵴上约２cm做一２cm横行皮肤切口，用剪刀钝性分离肌层至腹膜后间隙，将自制水囊导管置入腹膜后间隙，充水约５００ml,维持３～５min后排水拔出水囊。手指引导下分别于腋前线、腋后线肋缘下置入５mm Trocar(左侧腋后线置入１０mm Trocar)，腋中线切口及腋前线平脐水平上分别放置１０mm Trocar。腋中线套管置入３０°腹腔镜。

　　超声刀纵行剪开肾周筋膜，首先分离肾下极内侧，显露并充分游离积水扩张的肾盂及输尿管上段，以明确狭窄部位和狭窄原因，根据扩张肾盂的特点，裁剪多余的肾盂，使肾盂口成漏斗状，在狭窄段远端约０５cm处离断输尿管，去除狭窄段输尿管，离断纤维束带和异行血管，施行AndersonHynes肾盂成形术。在输尿管壁近端外侧纵行剪开１～２cm，将输尿管近端与肾盂最低位用４０可吸收线全层端端缝合，先吻合后壁，放置双Ｊ管，再吻合前壁，最后连续缝合上部肾盂切口。降低气腹压力，确认术野无活动性出血后，置引流管，关闭切口。１例术中放置双Ｊ管时插到输尿管下段时受阻，置管失败，改放置输尿管导管作肾盂造瘘。

　　2  结果
   
　　５例手术均获成功，无中转开放手术。术中证实纤维束带合并异位血管１例，原发管腔狭窄４例。手术时间８０～１８０min，平均１１０min；术中出血量３０～９０ml,平均５０ml；术中无并发症。术后住院８～１５d，平均１０d，术后皮下气肿１例，１例肾盂造瘘术后一周拔除肾盂造瘘管，出现漏尿，第９天在膀胱镜下逆行放置５Ｆ双Ｊ管，漏尿即刻消失，术后１１d拔除腹膜后引流管，保留导尿管２周，另４例腹膜后引流管留置２～３d,导尿管保留６～７d。５例双Ｊ管留置１～２月经膀胱镜取出。术后随访１～１２月，临床症状消失，ＵＰＪ吻合口无狭窄，肾积水得到改善，腰痛减轻或消失，ＩＶＵ检查肾积水减轻，无吻合口再狭窄。

　　３  讨论

　　ＵＰＪ狭窄是引起肾积水、肾功能丧失的主要原因，可分为原发性和继发性两种。原发性包括ＵＰＪ解剖或者功能上的狭窄，高位入口输尿管、迷走血管或者纤维束带引起的外源性压迫所致狭窄。继发性是指由于感染、结石、缺血、医源性损伤所致梗阻。手术方法可分为开放手术和微创手术两类。

　　开放离断性肾盂成形术的手术成功率超过９０％，且由于其适应证广、远期效果好而被誉为ＵＰＪ狭窄的“金标准”［１］，但由于手术切口长、创伤较大，患者术后卧床时间长，康复慢，对生活影响较大，从而促使医师寻找更加微创的治疗方法。

　　近年，因腹腔镜肾盂成形术良好的疗效和微创的突出优势而逐渐为临床医师所推崇。腹腔镜下肾盂成形术１９９３年由Ｓchuessler等［２］最先报道，具有创伤小、康复快、术中出血少、术后疼痛轻、离床活动时间早、手术成功率高等特点。像开放手术一样，可在直视下完成肾盂成形术，包括对扩张肾盂的剪裁，切除狭窄段，跨越压迫血管的吻合，病变的ＵＰＪ完全切除，并保证在无张力以及不扭转的条件下作肾盂输尿管吻合，输尿管断端做纵切口预防吻合口狭窄。１９９８年Ｃhen等［３］报道，５７例腹腔镜肾盂-输尿管成形术，成功率达９７％，适用于各种原因造成的ＵＰＪ梗阻，包括ＵＰＪ狭窄，高位输尿管开口，异位血管压迫等。对行开放手术难度较大的患者，包括肾内型肾盂ＵＰＪ狭窄、ＵＰＪ狭窄导致肾功能丧失和二次手术者，选择腹腔镜肾盂成形术应慎重［３］。

　　通过本组患者治疗，我们的体会是：（１）由于气腹压力，镜下肾盂扩张的程度明显小于开放手术，而且术中无法用手指触摸，故术前要明确有无狭窄，常规行逆行肾盂造影，排除ＵＰＪ狭窄以外的合并病变，并为术中放置双Ｊ管作好准备，ＭＲＵ不能完全替代逆行肾盂造影。本组１例患者因术前未作逆行造影未能发现输尿管口狭窄，导致术中双Ｊ管放置失败；（２）后腹腔途径入路具有简单直接、对腹腔脏器干扰少等特点，能更直接地暴露ＵＰＪ狭窄段、解剖清晰，有助于缩短手术时间。术中可在直视下排除异位血管和纤维束带。肾盂裁剪时也应考虑压力因素对肾盂形态的影响，应相对多裁剪一些肾盂；（３）没有必要完全分离肾脏，只需分离肾脏中下部分，过多分离肾脏，创面大，渗出物增加，影响手术视野；输尿管上段分离不要过多，只要做到无张力吻合即可；（４）后腹腔镜下ＵＰＪ成形缝合应遵循先难后易、先缝后壁再缝前壁的原则；（５）放置双Ｊ管的方法：术中完成后壁缝合后，直接经吻合口放置双Ｊ管，将带导丝的双Ｊ管一端先插入膀胱，至另一端只剩下１～２cm输尿管切口处，然后塞入肾盂，再夹持双Ｊ管向上移动适当长度即可。

　　随着手术熟练程度的提高，腹腔镜肾盂成形术的手术时间已接近开放手术甚至短于开放手术，术后患者康复情况明显优于开放手术。因此，腹腔镜肾盂成形术作为治疗ＵＰＪ狭窄的微创手术，将逐渐替代开放手术，成为治疗ＵＰＪ狭窄的新选择。

　　：

　　［１］  Oreilly PH,Brooman PJ,Mak S,et al.The longterm results of AndersonHynes pyeloplasty［J］.BJU Int,2001,87(1):287-289.

　　［２］  Schuessler WW,Grune MT,Tecuanhuey LV,et al.Laparoscopic dismembered pyeloplasty［J］.J Urol,1993,150(5):1795-1799.

　　［3］  Chen RN,Moore RG,Kavoussi LR.Laparoscopic pyeloplasty.Indications,technique,and longterm outcome［J］.Urol Clin North Am,1998,25(2):323-330.