基层医院开展腹腔镜胆囊切除205例临床体会
【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）的处理方法及手术安全性。方法 对205例腹腔镜胆囊切除术患者的临床资料进行回顾性。结果 全组205例，201例成功行LC，3例中转开腹，1例发生胆漏后转上级再次结扎，全部治愈。结论 对于胆囊结石和胆囊息肉患者，只要方法得当，LC术仍是基层医院开展安全有效的手术方法。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 临床体会
腹腔镜胆囊切除术（LC）在基层医院开展为时较短，加之由于医师操作技能与临床经验不足，病例选择失当而引发的手术并发症与中转开腹胆囊切除（OC）在所难免，自2004年10月以来，我院共行LC术205例，其中并发胆漏1例，因LC难以完成而中转行OC术3例，其发生率为1.95％，现总结临床资料及LC术并发症的预防，旨在提高LC术成功率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共205例，男121例，女84例，年龄18～73岁，病史2～25年。205例中胆囊结石176例（其中胆囊结石并胆囊积液11例，胆囊严重萎缩13例）；胆囊息肉29例；中转开腹3例；术后并发胆漏转上级医院1例，经二次腹腔镜胆囊管结扎处理，本组全部病例放置引流管。
1.2 方法 本组205例术前经B超检查确诊为胆囊结石和胆囊息肉。均采用气管插管全麻下以闭合法建立人工气腹，以三孔法行腹腔镜胆囊摘除，三孔穿刺法为脐、剑下、右锁骨中线肋缘下。术中置腹腔引流管经右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出。一般术时为35～130 min，最长220 min。
2 结果
本组205例除3例中转开腹手术外，其余全部在腹腔镜下完成。1例发生胆漏，住院3天，引流出胆汁共计1400 ml，转上级医院后经再次腹腔镜检查为胆囊管结扎不牢所致。201例LC术后第二天均可下床活动，进半流质饮食。无急性炎症者术后输液应用抗生素2天，对伴有急性炎症者，输液应用抗生素3～5天。中转开腹病例中2例在LC术时因胆囊三角区粘连致密，分离时撕伤胆囊动脉发生大出血而紧急开腹止血。1例胆囊动脉钛夹脱落发生大出血，术野模糊不清而开腹止血。无胆道损伤及手术死亡病例，全部治愈。
3 讨论
3.1 胆囊三角的处理 LC术能否成功的关键步骤是对胆囊三角的处理。由于反复胆囊炎症导致胆囊三角形成致密的瘢痕组织，解剖困难常常是腹腔镜术中发生胆囊动脉损伤大出血，导致中转开腹的主要原因之一［1］，也是危及生命的重要因素。由于基层缺乏术中胆道造影条件，术者经验不足，操作粗暴，在分离过程中极易分破、撕伤胆囊动脉而发生涌血，造成术野不清晰，慌忙钳夹，同时又恐怕损伤右肝管、肝固有动脉，往往造成止血失败，被迫中转开腹止血从而避免威胁病员生命。我院前2例胆囊动脉损伤出血即发生在开展LC术的初期，后1例发生在开展该术的中期。后期随着操作的逐渐熟练和不断地提高，对于尚有少许解剖间隙可分离者，尽量用细尖分离钳紧贴胆囊壁沿壶腹部胆囊壁边缘向胆囊管方向由浅至深做钝性分离。分离粘连时钳抓组织不宜过多，撕脱后电凝撕脱面方松开，尽量不用电灼紧贴胆囊管、胆囊动脉、胆总管，最好能辨清“三管一壶腹”关系。分离胆囊管时尽量用吸管头钝性推开，紧贴胆囊壁下方，必要时可用分离钳小心向下分离，力争不用电凝钩烧灼电凝三角区，分出小孔后缓慢扩大，靠近壶腹部胆囊上上钛夹3颗，其上两颗间切断胆囊管，切断胆囊管后提起胆囊壶腹部紧邻胆囊壁剥离胆囊，如遇三角区致密粘连，分离粘连有可能损伤胆管时可采用逆行剥离胆囊，只要确认胆囊壶腹部与胆囊管连接变细部位后，即可靠近壶腹部胆囊管上钛夹切断胆囊管，不必顾虑残留胆囊管过长［2］。
3.2 胆囊管结石嵌顿的处理 结石嵌顿往往造成胆囊肿大、积液甚至积脓，壁厚张力大，会影响胆囊三角的暴露处理，可先行胆囊底部电凝小孔减压，但减压不宜过大，保持一定张力以便剥离胆囊壁，减压后一般结石可以用分离钳向上挤压推移，如结石紧邻胆总管，分离出胆囊管后可在结石嵌顿上方胆囊管剪一小口，挤出结石后再上钛夹，方可完成手术。
3.3 胆囊剥离及胆囊床的处理 剥离胆囊时尽力在胆囊疏松结缔组织间剥离，剥离时过深易出血，后止血烧灼过深易损伤胆囊床浅表胆管而发生胆漏，特别有肝脏疾患时止血相当困难，我院发生2例因剥离时烧灼过深止血困难，后经用止血纱布创面填塞方才完成止血，肝下间隙留置引流管引流进行动态观察，所幸未发生出血。
3.4 腹腔引流问题 LC术后发生胆漏、出血、肝下积液者视其术中处理情况而定，如创面处理比较理想，放置引流管可作为术后观察的窗口，是减少并发症的重要措施，本组病例全部放置腹腔引流管不延长患者住院日，1～3天后拔出，引流量为20～400 ml不等，从我们观察结果显示，术中创面止血彻底，胆囊管结扎牢靠，但术后仍有数十毫升引流量，故我们主张常规放置腹腔引流管。
3.5 中转开腹问题 随着LC病例的增多，技术及器械的不断改进完善，经验不断积累，术中发生大出血、胆漏的病例越来越少。如果术中发现手术困难，特别是发生难以控制的出血，不能仓促分离钳夹，避免发生胆道损伤，术中应当机立断给予中转开腹，以确保患者的生命安全。
【】
1 龚连生，刘恕，张阳德，等.胆囊三角冰冻的腹腔胆囊切除术.内镜杂志，2001，7：50-52.
2 黄志强.腹腔镜外.北京：人民军医出版社，1996，80.
