老年人股骨颈骨折治疗方法的探讨

【摘要】  目的 探讨老年人股骨颈骨折方法的选择依据。方法 回顾性分析老年人股骨颈骨折56例的临床资料，其中Garden Ⅱ型13例、Ⅲ型28例、Ⅳ型15例。大多伴有不同程度的各种合并症。折尾式螺纹钉内固定29例，人工股骨头置换术12例，人工全髋关节置换术15例。结果 经1～6年随访，折尾式螺纹钉内固定组优良率58.62％，人工股骨头置换组优良率50.00％，人工全髋关节置换组优良率93.33％。结论 老年人股骨颈骨折治疗方法的选择取决于患者年龄、全身健康状况、骨折类型、患者及家属的要求等因素，首选人工全髋关节置换。

【关键词】  股骨颈骨折 老年人 治疗

    ［Abstract］  Objective  To discuss the choice basis of treatment of femoral neck fracture in the elderly.Methods  56 example clinical materials were analyzed，Garden Ⅱ was13 examples，Ⅲ 28 examples，Ⅳ 15 examples.Most were accompanied by the varying degree and each kind of coexisting sickness.Folds in the tail type thread nail were 29 examples，artificial stock bone replacement technique were 12 examples，artificial entire coxa replacement technique were 15 examples.Results  After 1～6 years follow-up，in the tail type thread nail the fine rate was 58.62%，in artificial stock bone group fine rate was 50.00%，in artificial entire coxa group fine rate was 93.33%.Conclusion  The treatment choice is decided by patient age，whole body state of health，bone fracture type，patient and family member’s factors and so on，the first choice is artificial entire coxa replacement.

    ［Key words］  femoral neck fracture；aged；treatment

    股骨颈骨折是老年人常见骨折，约占全身骨折的3.58％［1］，其骨折后不愈合及股骨头坏死仍是目前股骨颈骨折治疗的棘手问题，怎样才能提高其临床效果，也成为临床最为关注的问题。对此，大多数学者主张应以手术治疗为主，非手术治疗仅限于Garden Ⅱ型骨折，治疗技术可概括为内固定、内固定加带血管蒂（膜）瓣移植和假体置换等三大类，其中人工髋关节置换及可吸收拉力螺钉尤为瞩目。其治疗方法较多，各有优、缺点。笔者采用折尾式螺纹钉内固定、人工股骨头置换和人工全髋关节置换术三种方法治疗股骨颈骨折，疗效满意。本文就治疗老年股骨颈骨折三种方法的疗效作回顾性分析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  桑植县人民从2001年1月～2006年12月收治的股骨颈骨折患者中选出年龄为60岁以上的老年患者56例，骨折类型为Garden Ⅱ～Ⅳ型。年龄60～75岁，平均67.5岁，其中男23例，女33例。左侧34例、右侧22例。Garden Ⅱ型13例、Ⅲ型28例、Ⅳ型15例。折尾式螺钉内固定29例，人工股骨头置换术12例，人工全髋关节置换术15例。

    1.2  治疗方法  本组病例大多伴有各种不同程度的合并症，接受手术者均在术前进行适当药物治疗，纠正冠心病、心律失常、高血压、脑血管疾病、慢性呼吸道疾病、糖尿病等伴发疾病。术前行患肢牵引1周左右。内固定组29例，采用电视X线直视下闭合复位折尾式螺钉内固定，术后穿“丁”字鞋置于外展中立位固定4～6周，然后下床扶拐不负重行走。人工股骨头置换术12例，人工全髋关节置换22例。术后继续治疗合并症，应用抗生素预防感染。切口负压引流24～48 h，患肢防止外旋，并进行早期功能活动及相应的康复训练。

    1.3  统计学方法  采用PEMS 3.1 for Windows 医学统计软件进行χ2检验。

    2  结果

    随访1～6年，本组56例全部获得随访，其中获得5年以上随访16例。术后6个月按Harris评估标准评定，结果见表1。本组无手术中和住院期间死亡病例，术后发生深静脉血栓形成6例，经溶栓、抗凝治愈。1例术后1年突发心梗死亡。内固定组发生内固定物松动1例，骨不愈合6例，2例后期行人工全髋关节置换。人工股骨头置换组髋臼磨损6例，假体松动下沉3例。全髋关节置换术组1例术后3周发现股骨假体头后脱位。关节置换组3例因假体松动、脱位而翻修，均行全髋置换。表1  各组治疗效果比较    注：人工全髋关节置换组与内固定组比较，P<0.05（χ2＝4.18）；与人工股骨头置换组比较，P<0.05（χ2＝4.46）；内固定组与人工股骨头置换组比较，P>0.05。

    3  讨论

    老年人由于内分泌功能下降，激素分泌减少，导致骨质疏松，外伤后易骨折，特别是股骨颈比较常见。老年股骨颈骨折患者长期卧床易引起肺炎、心脑血管病、静脉血栓形成、褥疮、泌尿系感染等并发症，进而致死［1］。采用适宜的手术治疗老年股骨颈骨折，可以减少这些并发症的发生。笔者根据患者术前全身健康状况、患者年龄、术前的合并症以及患者的状况来确定治疗方案。

    3.1  闭合复位折尾式加压螺钉内固定  操作简便、时间短、创伤小、费用低，对于合并有重要脏器严重功能不全，经济状况不佳者，不失为一种安全、简单而有效的治疗方式。但患者较长时间卧床易引起并发症，而且骨不愈合和股骨头坏死的发生率较高，折尾式加压螺钉直径较细，对股骨颈的血运破坏小，固定后能在骨折断端加压而促进骨折愈合。同时多钉固定亦能维持骨折端足够的抗扭转稳定性，有利于骨折愈合。根据本组病例观察，对年龄在65岁以下的新鲜骨折，骨折类型为Garden Ⅱ、Ⅲ型，患者又不愿意行人工关节置换，宜选用折尾式加压螺钉内固定［2］。

    3.2  假体置换术  近年来，假体置换术成为国内学者广为推崇的老年股骨颈头下型骨折的首选方法，相对于内固定而言，它可以解决由于股骨颈骨折引起的骨不愈合及股骨头坏死等并发症，可以使患者早期下床活动，减少长期卧床带来的多种并发症，尽快恢复正常生活能力，提高生活质量［3］。考虑到内固定后较高的失败率，Rogmark等［4］主张对于移位型股骨颈骨折老年患者宜首选假体置换，Tidemark等［5］通过对手术后髋部并发症、再手术率、髋部功能活动等综合评价后亦证实了这一点。近年来，常用的假体置换主要分两类，即半髋置换和全髋关节置换。

    3.2.1  半髋置换可分为单极人工股骨头和双极人工股骨头置换两种  双极人工股骨头由于其小范围运动时是以内关节运动为主，大范围运动时则发生外关节运动而明显降低对髋臼的磨损，故为人们所常用。Rogmark等［6］认为半髋置换相对Hanrsson hook Pins来说尤适合于伴有痴呆或精神病的80岁以上的移位型股骨颈骨折高龄患者，Hasan等［7］认为双极人工股骨头置换在平均6.1年随访中虽无髋臼破坏，但远期疗效仍不及全髋置换。65岁以上股骨颈骨折患者调查后发现，相对于接受内固定的患者而言，接受半髋置换的患者住院期间其死亡的危险性更大，同时半髋置换易出现髋臼软骨磨损及股骨头向髋臼中心突出移位等并发症，近年来时有报道。

    3.2.2  全髋置换主要分为有水泥型与无水泥型（生物型）两种  Tidemark等［5］认为，全髋置换适宜于身体相对健康、有移位的高龄股骨颈骨折患者，国内学者李佛保等［8］、徐莘香等［9］通过临床比较后，认为全髋置换术适宜人群为55岁以上有移位的头下型股骨颈骨折患者，而高龄或全身情况差者宜采用人工股骨头置换术。在全髋置换中，手术入路以髋关节外侧入路为最佳［10］，而应用Hardinge改良外侧入路可对植入假体的方向有足够估计，从而明显降低移位的发生率［11］。在是否采用骨水泥的问题上，Weise等［12］认为两者无明显差异，但对于多数老年股骨颈骨折患者，特别是骨质疏松较明显者，采用骨水泥固定可以立即提供一个稳定的关节，患者能够在术后迅速活动关节并可以负重行走，可以减少假体松动和下沉的发生，而对于较年轻无明显骨质疏松的患者，则宜采用生物型假体。随着假体置换应用增多，假体置换的并发症亦日渐增多，如假体松动、假体断裂、关节周围异位骨化（Rogmark等报道，关节置换组2年失败率为6％，25％的患者有行走障碍，1.5％则有严重的髋部疼痛），同时值得注意的是人工髋关节手术中的循环功能衰竭亦时有发生，与骨水泥的应用、骨床准备时加压导致的空气、脂肪和骨髓组织的栓塞有关，术中仔细操作，严密监测，及时调整循环功能应是防治的关键［13］。同时要严格把握适应证，防止滥用。

    从我院收治的老年股骨颈骨折结果来看：应当根据患者的年龄、病理特点、精神状况、骨质疏松情况、骨折类型及时间、复位的质量及患者的要求，选择合适的治疗方法，同时随着三维有限元、DEX的逐步应用，对骨质疏松的预防有望取得重大进展，从而进一步降低股骨颈骨折的发生率。笔者认为老年患者首选人工全髋关节置换。尽管近年来对股骨预骨折治疗研究取得较大进展，但值得研究的问题仍较多，诸如骨折后手术时机的选择、早期并发症的控制、理想的内固定器材、人工关节的开发、骨水泥技术及股骨头坏死的发病机制等，有待进一步深入研究探讨。

【】
  1 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2001，850-851.

2 黄公怡，胡建华，高新生.老年人股骨颈骨折治疗原则与治疗方法的选择.中华老年医学杂志，1999，18（6）：325-327.

3 杨维权，刘大雄，孙荣华，等.三种假体置换治疗老年股骨颈骨折疗效观察.骨与关节损伤杂志，2000，15（3）：163.

4 Rogmark C，Carlsson A，Johnell O，et al.A prospective randomizm trail of internal fixation versus arthroplasty for displaced fractures of the neck of the fenur,functional outcome for 450 patients at two years.J Bone Joint Surg，2003，85（3）：464.

5 Lidenuk JS，Svensson O.Intrnal fixation compared with total hip replacement fer displaced feme ral neck fractures in the ederly，amandomised，controlled trial.J Bone Joint Surg，2003，85（3）：380.

6 Rogmark C，Carlsson A，Johnell O，et al.Primary hemiarthroplasty in oldpalients with diseed femoral neck fracture：alyear follow up 103 patients 80 years of more.Aeta Orthop Scand，2002，73（6）：605.

7 Hasan MY，Shinomiya F，Okada M，et al.Intracapsuhtr hip fructmvs in patients with rheumatoid arthritis.Int Orthop，2003，7.

8 李佛保，盛璞义，韩士英，等.人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折.中华骨科杂志，1999，19（3）：152.

9 徐莘香，刘一，刘建国.假体置换治疗老年股骨颈头下型骨折的疗效比较.中华创伤杂志，2001，17（9）：546.

10 陈是煌，贾正平.全髋关节置换手术入路对老年患者疗效的分析.实用骨科杂志，2002，8（4）：280.

11 Paj VS.A modified direct lateral，approach in total hip arthropl－asty.J Orthop Surg（Hong Kong），2002，10（1）：35.

12 Weise K，Eingamer C，Winter E.Cemented versus uncement hip replaeement-rational decision nutking making using the Biconlact total hip System.Zentralbl Chir，2003，128（1）：46.

13 徐卫东，徐美英，肖斌，等.人工髋关节置换手术中的循环功能衰竭.第二军医大学学报，2001，8（4）：280.