骨科糖尿病患者围术期的治疗
【关键词】 糖尿病
糖尿病是骨科手术时常见的并存疾病之一。随着社会老龄化的，饮食结构、生活习惯的改变，国内糖尿病的发生率逐年上升。近几年来，我院收治各类骨科手术伴有糖尿病患者34例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 从2000年9月～2005年9月，共收治以骨科疾病为主的糖尿病患者34例。2型糖尿病、糖尿病坏疽、下肢严重感染需行截肢术5例，股骨颈骨折9例，股骨粗隆部骨折12例，髌骨骨折3例，踝部骨折2例，肱骨骨折2例，腰椎间盘突出合并椎管狭窄1例。男16例，女18例，年龄最大82岁，最小54岁，平均67岁。1型糖尿病2例，2型糖尿病32例。空腹血糖最高28.1 mmol/L，最低10.4 mmol/L。全部病例均为择期手术。
1.2 方法
1.2.1 术前准备及治疗 作为常规术前准备，空腹血糖增高以及既往糖尿病史常可做出诊断，也可以测量餐后2 h血糖，若>11.2 mmol/L可确诊，必要时可重复检测，有怀疑时再做二次口服糖耐量实验，目前诊断用葡萄糖氧化酶法，正常值3.89～6.40 mmol/L（血清或血浆），表示糖尿病治疗控制在稳定状态。在饮食控制基础上，对2型糖尿病轻症患者可采用磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂类口服降糖药物控制血糖，可以单味用药，也可根据病情联合用药。口服效果不佳者及1型糖尿病患者则采用胰岛素控制血糖，按公斤：体重（kg）×60%×［测知血糖（mg/dl）-100 mg］/100=高出正常血糖的克数，每4 g用1 u胰岛素，先以1/3～1/2的量试起。现临床上常用诺和灵R、诺和灵30R（中效）、诺和灵N（常效）、诺和灵R的剂量为RI有1/2～2/3。三餐前30 min测血糖，根据血糖值决定胰岛素的用量［1］。术前血糖宜控制在7.2～8.9 mmol/L，尿糖（+），较为安全。
1.2.2 术中处理 术中补液是关键，由于测血糖设备简捷方便，所以术中可以重复测血糖以控制血糖的平稳，老年患者不宜过量使用生理盐水，GIK的优点是符合生理，简单易行。术中血糖保持在5.6～14 mmol/L为宜，否则有低血糖的危险。
1.2.3 术后处理 手术后在条件允许下应尽快争取进食，如仍不能进食，应继续静脉补充10%葡萄糖液，每6 h 500～700 ml，视病情每4～6 h查血糖、尿酮，必要时查电解质、电气分析，以便掌握病情变化，及时处理。术后保留导尿2～3天，有利于观察尿量的变化，加强护理工作，保持环境整洁舒适，有利于患者术后休息，术后5～7天可根据病情逐步减少胰岛素的用量，恢复口服降糖药，逐渐过渡到患者术前糖尿病的治疗。
2 结果
本组34例患者中，5例2型糖尿病，糖尿病坏疽截肢患者，骨科术前、术后对患者加强饮食调节及降糖药物治疗，血糖控制接近正常，使感染得到有效控制。术后1例伴低蛋白血症伤口愈合较慢外，其余切口一期愈合。29例骨折中，9例股骨颈骨折，3例采取3枚空心加压螺钉内固定，6例行双极人工股骨头置换术及人工全髋关节置换术，12例股骨粗隆部骨折给予DHS内固定，患者均安全度过手术创伤期，无死亡及低血糖的发生。
3 讨论
对于将接受骨科手术的糖尿病患者，必须尽可能控制其病情，详细检查有无并发症的存在，诸如酸中毒、动脉硬化、冠心病、高血压、感染等慢性疾病。如有，应完善各项辅助检查，注意饮食调节、补液、纠正电解质失衡。改善循环，保护心肌，维持正常的心功能，预防肺部及手术部位的感染等。采取适当的措施，减轻各种并发症，严格掌握手术适应证；降低手术风险。糖尿病患者全身应激能力差，易出现心血管意外，故手术力求从简，避免组织严重损伤，尽量缩短手术时间和术前禁食时间，减少糖尿病患者的术后并发症。糖尿病患者因长期高血糖有利于细菌生长，加之糖尿病患者免疫功能低下，毛细血管脆性增加，易于感染，创口愈合能力减退，故术后要给予有效的抗生素，应用的原则是广谱、足量联合，最好根据细菌培养及药敏结果选用，拆线时间适当延长，主张使用隔针折线法［2］。术前发现糖尿病是预防糖尿病急性并发症的最有效措施。但对于许多2型糖尿病患者起病过程隐匿，极易漏诊。尤其是一些无症状期糖尿病患者的手术、感染、失水等应激情况或静脉补糖，脱水剂使用等诱因时，可突然成糖尿病酮症酸中毒（DAK）或非酮症高渗性昏迷（NHDC）。因此凡手术患者除因常规询问有无糖尿病史、检查空腹血糖、餐后2 h血糖外，必要时做糖耐量试验，仅满足于空腹血糖的测定，没有对患者糖耐量和胰岛功能作出认真评价是后来引起高渗性昏迷的潜在原因［3］。并发症一旦确定应足量补液、快速纠正失水，小剂量胰岛素，尽量不补碱是成功抢救的关键［4］。糖尿病坏疽，感染严重需截肢者，由于感染灶的存在，抗生素的应用很难使感染得到控制，所以尽早手术是挽救生命的最佳方案。糖尿病的并发症较复杂，骨科医生应在治疗中不断和积累经验，应在内科医生的指导和协助下，护理人员精心观察护理的基础上，才能降低骨科糖尿病患者围术期并发症的发生率和死亡率。
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1 池芝盛.内分泌学基础与临床.北京：北京技术出版社，1992，627-640.
2 傅祖植.糖尿病及外科学感染.实用外科学杂志，1988，5：229-230.
3 陈家伟.要重视外科病人的糖尿病诊断.实用外科杂志，1988，5：227-229.
4 杨昌平，徐曙光，孟崇莲.糖尿病患者的围术期处理.普外临床，1995，10：191-193.
