腹腔镜在肝脏外科的应用和进展
【关键词】肝疾病；腹腔镜；综述
1腹腔镜在肝脏良性疾病上的应用和进展
1.1肝囊肿腹腔镜应用于肝脏外科是从腹腔镜下肝囊肿开窗引流术开始的。现在肝囊肿腹腔镜已成为首选，主要方法有完全切除囊肿、开窗引流和腹腔镜超声引导下穿剌引流等。目前，一致认为对单发囊肿应用腹腔镜治疗是安全有效的［2，3］，但对其适应证尚有争议，这主要与其位置、大小、复发和诊断上的错误等有关。腹腔镜超声的应用可进一步确定诊断和发现深部囊肿，使腹腔镜在这方面的应用更趋完善。对多发囊肿的腹腔镜治疗目前意见不一，Schachter等［2］认为，对多发囊肿应用腹腔镜技术较难成功，他们治疗4例，其中1例复发，1例发生胆瘘。而Descottes等［4］了他们治疗囊肿的经验，认为是安全可行的，但需要丰富的外科经验和高腹腔镜技术水平，表明对腹腔镜技术治疗多囊肝方面的优缺点还需探索和总结。治疗肿瘤性囊肿普遍认为是安全有效的。Krjend等［5］总结了8例应用腹腔镜治疗肿瘤性囊肿的经验，认为腹腔镜下囊肿开窗并且广泛切除肝表面的囊壁后植入网膜瓣，可防止复发，用于治疗有症状的肿瘤性囊肿是很好的选择。术中仔细探查囊腔和组织活检可防止复发和误诊［6］。一般认为用于治疗先天性囊肿不适宜，除非保证能将所有的囊壁切除［7］。总之，腹腔镜技术在治疗肝囊肿方面在肝脏外科是最成功的，但仍有许多方面需要研究。
1.2肝寄生虫病腹腔镜技术治疗肝寄生虫病是可行的，其方法和肝囊肿不同，一般行肝切除术或囊肿及周围切除术，其结果评价和开腹手术相比正在进行多中心研究［８］。但对有活性的肝棘球蚴病，由于其复杂的血管、胆管连接和棘球蚴固有的特性，在目前的腹腔镜技术下治疗较困难［９］。
1.3肝血管瘤和其它良性肿瘤随着腹腔镜技术的发展，治疗肝良性肿瘤的成功报道越来越多。但在病例选择方面还有分歧。Bengisun等［10］报道２例腹腔镜巨大肝血管瘤切除术，指出依照血管瘤的位置和大小进行肝血管瘤切除术是可行的，并具有开腹手术不具备的优点，如并发症少、术后住院时间短、出血少等。Descottes等［1１］回顾分析了18个欧洲外科中心从1992至2000年87例肝良性肿瘤行腹腔镜切除术的经验，认为对位于肝左叶和肝右叶前部的良性肿瘤是安全有效的，但需要严格的病例选择和专业的肝脏外科和腹腔镜外科技术。对有症状的肝良性肿瘤可优先选择腹腔镜，对无症状的良性肿瘤可用腹腔镜行组织活检诊断或切除术［12］。但Rcosei等［13］认为，对任何位置的肝良性肿瘤都可用腹腔镜技术切除。
2肝癌
腹腔镜对肝癌治疗相对滞后，相关报道不多，这主要受肝血管丰富，腹腔镜下出血难以控制和肝门血流阻断困难，肝切缘癌组织残留，肝癌转移和复发等因素的制约。Biertho等［1４］总结了1991至2001年102例腹腔镜下肝癌切除术的经验，认为在严格的病例选择情况下，比开腹手术有并发症少和死亡率低等优点，但结果尚需前瞻性的随机实验研究证实。Gigot等［15］总结了欧洲11个外科中心的经验，1994至2000年共为37例患者施术，其中10例为HCC，27例为肝转移癌，癌灶平均大小为3.3cm。89%位于肝左叶和右叶前面，HCC患者术中输血、应用肝蒂阻断、中转率和并发症显著增高，外科切缘孔1cm的为30%，HCC的2年生存率为44%。认为小肝癌、位于肝右叶前部的HCC，可用腹腔镜切除肝癌，但最终结果需要专业中心评估。Fong等［16］回顾分析了1998至1999年多中心腹腔镜肝癌切除术的病例资料，从其成功率、中转开腹的原因、失血量和切缘肿瘤组织残留、并发症和住院时间等方面进行评价，认为在严格选择病例的情况下，腹腔镜或手辅助腹腔镜肝癌切除术是可行的，对局限在肝左叶和肝边缘的肿瘤，比开腹手术有潜在的优点［1719］。手辅助腹腔镜技术解决了腹腔镜肝癌切除术的许多问题，如止血困难，肝门阻断困难，肿瘤边缘切除不够等［20］，从而使腹腔镜在肝癌切除术中的应用得到进一步发展。其治疗肝癌有许多优点，可使操作便利，减少应激因子，暴露好，能立即有效的止血和使术者有触摸感［21］。有利于运用腹腔镜超声（LUS）甚至可行半肝血流阻断术［22］。但手助腹腔镜肝癌切除术和常规开腹肝癌切除术的对比研究还未进行。腹腔镜技术扩大了肝硬化患者的手术指征，这使以往是开腹手术禁忌证的肝硬化患者可通过腹腔镜完成肝癌切除术。AbdelAtty等［23］对3例肝硬化伴顽固性腹水的患者施行此手术，术中患者出血少、无需输血、住院时间短、术后恢复满意、肝功能有一定程度的恢复和无肝衰发生［24］，但这需要更多病例的观察研究。总之，由于技术障碍，腹腔镜肝癌切除术的安全性和有效性还未建立起来，和常规开腹手术相比其优缺点还需要大量的动物实验和临床研究来证实。
3肝脏外科疾病的诊断
3.1肝组织活检腹腔镜对US、CT、MRI或肝血管造影无法确诊的肝脏结节或肿块有诊断价值，其特异性和敏感性高，并可清楚地观察肿瘤的大小、外形、色泽和质地，以及肝脏病变的类型、程度和范围。对可疑病变组织可进行一处或多处活检，提高诊断率。对腹腔镜确定诊断的病例，还可根据病情用腹腔镜治疗，如肝癌切除术、肝囊肿开窗引流术等。
3.2腹腔镜超声的应用腹腔镜超声是一种新开展的技术，能进一步明确诊断可疑的肝脏疾病，能对肝癌的切缘进行检查，以判断其切除范围和是否有癌组织残留，提高了腹腔镜肝癌切除术的安全性和有效性。对术前确诊为肝癌的患者进行腹腔镜超声检查，可避免不必要的开腹手术［25］，也可在超声引导下行穿刺活检术，无水酒精注射，冷冻治疗和射频治疗等［26，27］，并可通过腹腔镜超声初步判断适合肝移植的患者，观察肝移植患者肝功能分级的改善和指导其间歇期的治疗［26］。
3.3肿瘤分期肝脏肿瘤的分期及手术切除的可能性一直是外科医师关心的问题，利用腹腔镜技术不仅可观察到肿瘤的数量、大小、位置及肝硬化情况，判断手术切除的可能性和手术方式，而且还能对US、CT、MRI诊断为肝癌的患者进一步确诊，降低假阴性率，提高肝肿瘤切除率［25］，故利用腹腔镜技术为肝肿瘤患者制定最终治疗方案具有重要意义。
3.4肝外伤腹腔镜使许多肝外伤患者避免了不必要的开腹探查和较大的手术切口，可检查肝破裂的位置和程度，对肝脏表面较小的撕裂伤，出血已停止，可不予特殊处理，吸净积血，放置引流即可。对裂口较深、较大的肝外伤可于腹腔镜下缝合修补。总之，腹腔镜技术在肝脏疾病的诊断方面有很大的发展潜力，诊断性腹腔镜检查具有安全性高、并发症和死亡率低的优点。但CO2气腹对机体的影响能否抵消它在这方面的优点，有待进一步研究。将来无气腹腹腔镜技术可能在肝脏疾病的诊断中占主导地位，现已应用于肝癌分期的诊断［28］。
4肝移植
腹腔镜技术应用于肝移植的报道很少，虽然它在肾移植活体取肾方面已证明是成功的。Merenda等［29］首次报道了应用腹腔镜技术处理肝移植术后的并发症，如粘连性肠梗阻等。Kurian等［30］对用HALS供体行肝切除术进行了动物实验，从最少的热缺血时间和肝脏微观结构改变等方面证实是可行的。Cherqui等［31］利用此技术对2例儿童进行近亲活体部分肝移植，标本通过耻骨上方的凡能斯提尔氏切口取出，两个供体均来自其父母，并从取供体的手术时间，热缺血时间，术中出血量，住院时间，术中和术后的并发症和受体移植肝功能等方面证明了它的可行性，但由于病例资料少，还不足以说明其在这方面应用的优缺点，尚需大量的动物实验和临床资料作出评价
5肝脏外科的基础研究
5.1CO２气腹与气体栓子随着腹腔镜技术的应用和发展，目前越来越关注CO2气腹引起的气体栓子问题。Ricciardi等［32］提出提高肝内血管压力和降低肝组织血流可防止在常规气腹压力下行肝切除术的气体栓子，并通过动物实验得到证实，研究表明，在常规气腹压力下行肝切除术发生气体栓子的几率是最小的。Schmondra等［33］在动物实验中发现，在开腹肝切除术中，无气体栓子发生，而在腹腔镜肝切除术中，血液中有气体栓子，并且在7只动物中4只伴心律失常，并且有气体栓子的动物在手术最后氧分压都有明显的下降，虽然无直接证据说明气体栓子和血气变化有关。但他们认为，在CO2气腹下行腹腔镜肝切除术有很高的气体栓子几率。腹腔镜肝切除术中的气体栓子问题，目前是一个研究热点，其产生的机制，数量和对机体的影响需进一步研究。
5.2肝切除术的肿瘤转移腹腔镜肝癌切除术由于患者创伤小、康复快和术后疼痛轻，对机体免疫功能影响小，所以，和开腹手术相比，可能有利于防止肝癌的转移和复发。但目前对CO2气腹的影响看法不一，现在主要关注的是CO2气腹在肝癌转移中的作用。Gasten等［34］用30只小鼠分组观察肿瘤的肝脏微转移，发现无气腹腹腔镜组肝脏转移灶比开腹组、CO2气腹组小，差别有显著性，开腹组与CO2气腹组无显著差异。Hideyuki等［35］观察10mm Hg气腹下，CO2气腹有促进肝脏微小转移灶生长的作用。其原因可能是：（1）6～10mm Hg腹内压可能会导致肝脏局部缺血；（2）CO2气腹所致的高碳酸血症刺激门静脉系统的肿瘤细胞扩散。Gutt等［36］对此的解释是CO2注入似乎刺激了休眠状态的肿瘤细胞，使之转变为活跃的肝肿瘤细胞。但有人认为，腹腔镜技术不会促进原发肿瘤病灶的生长和转移。也许由于不同的研究者在研究中没有把机体免疫功能和CO2气腹在肿瘤转移复发方面结合起来，从而有了不同的观点。
5.3可能对机体血液动力学的影响有关CO２气腹对机体血液动力学影响的研究已经很多，但在肝脏方面的研究相对较少。由于肝脏血管丰富，CO2气腹在肝脏手术中对血液动力学的影响也许比其他腹腔镜手术更大，但这方面的研究尚未进行，也未和其他腹腔镜手术进行对照。Haberstroh等［37］用猪做实验研究腹腔镜CO2气腹下肝门血流阻断对血流动力学的影响，认为在CO２气腹下再进行肝门血流阻断可引起严重的血液动力学紊乱，指出，肝门血流阻断只有在不得已情况下才能实施。Decailliotl等［38］研究了腹腔镜肝切除术和开腹肝切除术中肝门血流阻断对血流动力学的影响，认为二者有显著性差别，但其原因不清。所以，CO2气腹对血流动力学的影响有待进一步研究，无气腹腹腔镜肝切除术对机体血流动力学的影响还是研究的空白，相信随着研究的深入，人们对此问题的认识将会更深刻。
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