腹腔镜检查用以诊断不明原因腹水的价值

        作者：张炳远 王言奎 赵伟 吴力群

【摘要】目的：探讨腹腔镜技术诊断不明原因腹水的价值。方法：对６５例经影像学检查难以明确原因的腹水患者行腹腔镜检查。结果：手术探查５８例明确了原因，阳性率８９２％，７例病因不明，阴性率１０８％。患者术后均恢复顺利，无并发症发生。结论：诊断性腹腔镜技术对不明原因的腹水患者安全有效。

    【关键词】腹水；诊断；腹腔镜

    The value of laparoscopy in the diagnosis of unexplained ascites

    【Abstract】Ｏbjective: To evaluate the role of laparoscopy in the diagnosis of unexplained ascites. Methods: Sixty  five patients with unexplained ascites were performed laparoscopic exploration under general anesthesia.Results: Fiftyeight cases were definitely diagnosed by laparoscopic exploration, the positive rate was 89.2％. 7 cases remained unknown, the negative rate was 10.3％. No complication was observed. Conclusions: The diagnostic laparoscopy is a safe and effective method for unexplained ascites.

    【Key words】Ascites; Diagnosis; Laparoscopy

    通过影像检查和实验室检查临床上大部分腹水患者可明确病因，但仍有少数患者的腹水原因难以明确，诊断过程长，花费大，并且影响。为探讨腹腔镜技术对不明原因腹水的诊断价值，我们对１９９４年５月到２００４年１２月收治的６５例不明原因腹水患者的腹腔镜检查及病理结果进行了回顾性分析，现将结果报道如下。

    1资料与方法

    11临床资料６５例中男１５例，女５０例，１６～７２岁，平均４１２岁，大部分患者表现为腹胀，食欲下降，消瘦。８例低热。从发病到手术时间２３～６０d，平均４２d。６例有腹部良性疾病手术史。１例女性患者２年前有乳癌根治手术史。患者均行腹部Ｂ超、ＣＴ、内镜检查及实验室检查。腹腔穿刺：腹水常规检查，６１例为渗出液，其中１２例为血性渗出液，其余为淡黄色或草绿色腹水。４例为漏出液。全组均行腹水细胞学检查，未发现癌细胞。腹水９例抗酸杆菌阳性。低热８例曾行不规则的抗结核治疗。

    1.2手术方法手术在气管插管全麻下进行，在脐上切开１０mm直至腹膜，放入１０mm套管，建立ＣＯ２人工气腹，一般腹压不超过10mm Hg。根据镜下所见选择１～２个５mm切口置入套管，导入器械。根据腹水量及操作需要缓慢放腹水５００～２ ０００ml。调节手术床变动患者体位，先行腹腔内３６０。扫描，大体了解腹腔整体情况，再用无损伤抓钳探查腹腔，用活检钳取出可疑组织做病理检查。手术完成，拔出各穿刺套管后，缝合穿刺孔。手术时间１５～４６min，平均２６min。

    2结果

    不明原因腹水６５例的腹腔镜检查及治疗均顺利完成，无手术并发症发生。其中腹腔及网膜活检５４例，肝活检７例。镜下观察及活检病理使５８例明确诊断，阳性率８９２％，病因依次为卵巢癌２４例，占３６９％；转移型腺癌１８例，占２７７％；结核性腹膜炎６例，占８９％；腹膜间皮瘤４例，占６２％；肝硬化６例，占８９％；７例未发现异常，阴性率１０２％。

    ３讨论

    ３１腹腔镜检查安全有效２０世纪８０年代随着腹腔镜设备的更新和性腹腔镜技术的，对诊断性腹腔镜技术的应用有了新的认识。目前临床常用的检查手段如腹水常规及细胞学检查，胃肠镜检查及影像学检查对不明原因腹水患者的确诊率低于４０％，腹膜活检也不超过６０％［１］。因此，临床上有部分腹水患者得不到确诊和有效及时的治疗。本组６５例患者，通过腹腔镜及活检病理检查，确诊率为８９２％，与报道近似［２］。与其它检查相比较，腹腔镜检查可以直观、清晰的探查腹腔、盆腔各脏器，可以发现腹膜表面１～２mm的粟粒样结节［３］，而Ｂ超、ＣＴ、ＭＲ等一般只能发现直径１～２cm的病灶。为进一步确诊镜下不易区分的病变时，可以在腹腔镜直视下取组织送病理检查，不仅准确可靠，而且可以避免腹内脏器损伤。如果一旦活检部位发生出血等并发症，可以镜下止血，与Ｂ超或ＣＴ引导下的腹腔穿刺活检相比，腹腔镜检查更安全、有效，确诊率高。由于腹腔镜检查手术时间短、损伤小，所以绝对禁忌证很少，对不明原因的腹水患者，除非合并严重的心肺病患、急性感染和出血倾向、恶病质等，均可考虑用此法诊断。文献报道，腹腔镜下鉴别结核性腹膜炎和腹膜转移癌并不困难。张志宏［４］曾其特点是具有结核特有的灰白色粟粒结节，大小一致，分布相对均匀，腹腔内局限或广泛粘连。腹膜转移癌是腹膜、网膜或脏器上也可出现结节，其大小不一，分布不均匀，形态多样，且多呈充血样，腹膜色泽也较红，腹腔粘连一般较轻，发生率也低。本组３例结核性腹膜炎镜下诊断为转移型腺癌，术后病理证实为结核。所以我们体会，仅从腹水的性状，腹膜结节的形状、大小及色泽、分布，网膜粘连与否难以区分结核性腹膜炎和腹膜转移癌，最终需依靠活检病理。８例曾行抗结核治疗的患者，术后只有２例为结核性腹膜炎，更加说明了此类患者行腹腔镜探查的必要性。本组２４例卵巢癌在腹腔镜直视下其腹膜转移结节、大网膜浸润挛缩成团及肠系膜挛缩改变与转移性腺癌难以鉴别。所以，女性患者除了腹膜结节活检外，同时需行双侧卵巢活检。

    ３２腹腔镜探查的操作

    ３２１术前不预先排放腹水文献报道，张力性腹水患者预先需排放腹水，以减轻腹壁的张力。我们认为，预先排放腹水会增加自由水的丢失，而减轻腹壁的张力作用有限。术中，边充ＣＯ２，边排腹水，导入腹腔镜后，根据需要决定吸出腹水的量。一般情况下，不需要吸净腹水就能达到腹腔镜操作的要求。

    ３２２第一个穿刺孔应为开放式由于腹腔内病变的部位及原因不清，病变与网膜或肠管可能粘连浸润，位置固定。此外，腹水存在时间长，脏器组织水肿脆弱。第１穿刺孔盲目穿刺易造成器官损伤，故全采用开放式。其他穿刺孔的选择：对腹腔内无粘连，操作简单的病例，用带操作通道的腹腔镜只用脐部穿刺孔即可完成探查及取活检，如需分离粘连和止血操作，根据病灶部位及操作的需要再选择第２、第３个穿刺孔的位置。

    ３2３活检部位的选择对腹膜广泛粟粒样结节或大网膜肿瘤浸润挛缩成团的病例，取大网膜结节或腹壁层腹膜结节安全，止血简单，不易发生出血或脏器穿孔等并发症。对肝组织活检的患者，我们用剪刀楔形切除直径约０５cm的肝边缘组织，用电凝止血或超声刀止血，不需缝扎。

    文献：

    ［１］Porcel AG, Alcain G, Moreno ML, et al. Value of laparoscopy in ascites of undetermined origin［Ｊ］. Rev Esp Enferm Dig, 1996, 88(7)485.

    ［２］张澎田，于中麟腹腔镜诊断价值的再评估［Ｊ］中华消化内镜杂志，２０００，１７（５）：２６１

    ［３］吴志棉，于俊峰，陈流华，等腹腔镜探查在不明原因腹水中的应用［Ｊ］内镜杂志，２００１，７（５）：５０

    ［４］张志宏腹腔镜检查对结核性腹膜炎的诊断意义［Ｊ］中华消化杂志，１９９５，５：６７７