腹腔镜肾上腺切除术与开放手术的对比研究
作者：郭峰 徐忠华 徐忠华 闫磊 韩增篪 周尊林 刘照旭 范医东 郑宝钟 胡三元
【摘要】目的：评价腹腔镜肾上腺切除术的临床效果。方法：肾上腺切除术11８例，其中行腹腔镜肾上腺切除术４８例（Ａ组），开放性肾上腺切除术70例（Ｂ组）。对两组的临床疗效、术后恢复及并发症等进行对比研究。结果：Ａ组术中出血量（３９２±２０４）ml、术后（２７２±１３８）h肠功能恢复、（２８.0±１２０）h下床活动、应用止痛药杜冷丁30人次、术后住院（４８±２９）d，明显优于Ｂ组，差异有显著性意义（P＜００５）。Ｂ组手术时间（104min vs 140min）优于Ａ组，差异有显著性意义（P＜００５）。Ａ组并发症明显少于Ｂ组。结论：腹腔镜肾上腺切除术与开放手术相比，疗效相当，除手术时间略长外，创伤小、痛苦少、术后恢复快、并发症少。【关键词】腹腔镜；肾上腺切除
Comparative evaluation of laparoscopic and open surgical adrenalectomy
【Abstract】Objective: To compare the clinical outcomes of laparoscopic adrenalectomy with open surgical adrenalectomy. Methods: A total of 118 patients were included. Laparoscopic adrenalectomy were performed in 48 cases (Group A) and open surgical adrenalectomy were performed in 70 cases (Group B). The therapeutic effectives, postoperative recovery and complications were compared between Group A and Group B. Results: The analysis showed that the intra-operative bleeding volume (39.2±20.4)ml, the postoperative intesinal function recovery (27.2±13.8)h, time to ambulation (28.0±12.0）h, use of antalgesic (70.5±20.4)mg, postoperative hospital stay (4.4±2.9)d and incidence of complications with Group A were significantly superior to those with Group B (P＜0.05）; While operating time with Group B were less than those with Group A (P＜0.05）Conclusions: As compared with open surgical adrenalectomy, laparoscopic adrenalectomy has the advantages of minimal invasion, less suffering, quicker recovery and less complications except for relatively longer operating time.
【Key words】Laparoscopy; Adrenalectomy
１９９７年４月至２００４年１２月，我们共施行腹腔镜肾上腺手术４８例，与同期２１０例传统开放性肾上腺切除术进行对比研究，现报道如下。
１资料与方法
１１临床资料腹腔镜手术组（Ａ组）４８例，男２5例，女２3例，２１~６７岁，平均３６岁。原发性醛固酮增多症２４例，无功能肾上腺瘤９例，肾上腺囊肿３例，嗜铬细胞瘤９例，皮质醇增多症３例。肿瘤０８~６５cm，平均28cm。手术方式：包括肾上腺瘤在内的部分或全部肾上腺切除。手术方式：经腹腔入路２例，经后腹膜腔入路２２例，经侧腹腔入路２４例。开放手术组（Ｂ组）70例，男39例，女31例，１７~７７岁，平均３８岁。原发性醛固酮增多症40例，无功能肾上腺瘤5例，肾上腺囊肿3例，嗜铬细胞瘤14例，皮质醇增多症8例。肿瘤０９~9cm，平均３2cm。手术方式：传统的经腹或经十一肋间切口术式。
１２手术方法
１２１腹腔镜肾上腺切除术（１）经腹腔入路：患者平卧位，术侧躯干垫高３０°。脐下缘１cm小切口为第１穿刺孔，置入腹腔镜，建立ＣＯ２气腹，腔镜监视下于剑突下、剑突与脐连线中点、术侧锁骨中线肋缘下分别建立第２、３、４穿刺孔。沿结肠旁沟切开侧腹膜上段，将腹膜及结肠推向内侧。切开肾周筋膜后在肾上极内上方找到肾上腺或瘤体，紧靠肾上腺外缘向上游离，将上极游离切断后提起上角，从内侧向下游离，显露肾上腺中静脉，双钛夹夹闭后切断，切除肾上腺或瘤体经第1穿刺孔取出；（２）经后腹膜腔入路：健侧卧位，患侧十二肋尖下方１５cm横切口，切开皮肤、皮下组织，钝性分离达腰背筋膜，戳破腰背筋膜，食指分离出一间隙，置入水囊注水８００ml扩张腹膜后腔，维持３min，放水，取出水囊。左手食指放入腹膜后腔，在手指引导下分别于肋缘下与腋后线及骶棘肌前缘交点处穿刺２个５mm套管，然后以食指触到肾脏，从５mm套管内置入抓钳，沿食指方向夹住肾周围组织。于十二肋尖下切口内放１０mm套管，全层缝合套管周围切口以防漏气，置入腹腔镜，建气腹。在钳夹的组织周围剪开肾周筋膜，余同经腹腔入路；（３）经侧腹腔入路：先取４５°健侧卧位，妥善固定。脐上１cm切口为第一穿刺孔，建气腹，置镜。转动手术床成７０°~８０°健侧卧位。肋缘下中线右侧（左侧为剑突与脐之间）、锁骨中线、腋前线为第２、３、４穿刺孔，横行切开侧后腹膜及肾上极筋膜，沿肾周筋膜分离找到肾上腺，自第４穿刺孔牵开肝或脾以暴露肾上腺，余同经腹腔入路。
１２２开放手术传统的经腹或经十一肋间切口术式。
１３统计学方法比较两种手术方式的手术时间、平均出血量、止痛药用量、术后肠功能恢复时间、下床活动时间、术后住院时间和术后并发症差别，计量资料用t检验，计数资料用χ２检验。
２结果
A组腹腔镜手术均获成功，术后患者血生化、血浆肾素和醛固酮等指标恢复正常。B组手术均顺利。两组间在年龄、病种、肿瘤大小等方面差异无显著性（P＞００５）。Ａ组术中出血量、止痛药用量、术后肠功能恢复时间、术后下床活动时间、术后住院时间优于Ｂ组，而在手术时间方面高于Ｂ组（见表1）。Ａ组术后皮下气肿１例，术后体温＞３８℃１例。Ｂ组术后体温＞３８℃２９例，切口愈合不良或切口感染１１例，术后并发急性心梗１例。Ａ组并发症明显少于Ｂ组（P＜００５）。
表1A组与B组效果比较（略）
３讨论
传统的肾上腺开放手术切口长，位置高，手术野显露困难，易损伤胸膜。１９９２年Gagner［１］首次报道腹腔镜肾上腺切除术，其可减小手术创伤，更好暴露肾上腺，使手术操作更加精细，明显减少术中出血及并发症，术后恢复快，住院时间短。
３１手术适应证大量证实，腹腔镜肾上腺切除术对几乎所有肾上腺良性疾病均取得满意疗效［２］。但在手术开展的初期，我们不主张利用腹腔镜来肾上腺嗜铬细胞瘤，因其一般体积较大，血运丰富，若操作不熟练，术中分离肿瘤时血压波动较大。随着腹腔镜操作技巧的熟练，对肾上腺嗜铬细胞瘤可行腹腔镜治疗，但术前应充分估计手术难度，慎重选择病例。
３２手术路径腹腔镜肾上腺切除术的手术路径大致分为腹腔入路、侧腹腔入路及后腹膜腔入路３种，各有利弊。腹腔入路（脐部作为第１穿刺孔）：操作空间大、解剖标志清晰，但对腹腔干扰大，术后胃肠功能恢复慢，腹腔脏器损伤的发生率相对较高，手术时间也较长；后腹腔入路：暴露肾上腺较直接，但操作空间小，定位难，视野小，不适合肾周脂肪特别多的患者或较复杂的手术，尤其右侧手术不能很好的将肝右叶牵开，增加了剥离肾上腺的难度［３］；侧腹腔入路（７０°~８０°）：胃肠道移向健侧，避免器械与之频繁接触，减少误伤机会，操作更方便，且利于术后胃肠功能恢复。第２、３穿刺孔内的操作器械可以较短距离到达肾上腺，并使肾上腺门直接面对操作通道，利于分离。操作者位于患者腹侧，操作舒适。我们的后期病例均采用侧腹腔入路，此术式兼具前两者的优点，使手术时间明显缩短，值得推广。
３３操作要点寻找肾上腺时，对肾上极应充分游离、暴露，使肾上腺区域有良好的操作空间。作者体会用吸引器钝性分离，既可挑、拨肾上腺，又可吸引渗出的血液，省时。推开肾上腺周围疏松组织只留下血管或较韧性组织，小血管直接用超声刀切断，肾上腺中央静脉应及早上钛夹处理，忌粗暴操作。
总之，腹腔镜在治疗肾上腺疾病方面与开放性手术相比有明显的优势，应该作为肾上腺良性疾病手术治疗的首选方法。
文献：
［１］Gagner M, Lacroix A, Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushings syndrome and pheochromocytoma ［Ｊ］. N Engl Ｊ Med, 1992, 327(14): 1033.
［２］Brunt LM, Moley JF, Doherty GM, et al. Outcomes analysis in patients undergoing laparoscopic adrenalectomy for hormonally active adrenal tumors ［J］. Surgery, 2001, 130(4): 629-634.
［３］Henry JF, Defechereux T, Raffaelli M, et al. Complications of laparoscopic adrenalectomy: results of 169 consecutive procedures［Ｊ］. World J Surg, 2000, 24（11）:1342-1346.
