急性梗阻性化脓性胆管炎52例临床分析
1 临床资料
11 一般资料 本组病例中，男22例，女30例，男女比例为1∶136；年龄22～83岁，平均51岁；发病至就诊时间一般在2～3天，最长达11天；首次发病者8例，反复发病者44例；有胆道手术史16例，曾诊断有胆道疾病43例，病史最长达42年。
12 临床表现 本组患者入院时均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛，有典型的Charcot三联征47例，体温≥39 ℃者48例，入院时有休克者34例，住院期间出现休克者12例，血白细胞计数≥20×109/L者40例。
13 本组手术治疗48例，多数在入院后急诊手术。术中见胆总管及肝内胆管均有明显扩张，切开胆总管可见多量脓性胆汁外泄，胆管内压力增高。手术方式根据术中情况而定：对34例胆管结石、3例胆管结石并胆道蛔虫行胆总管切开取石加T管引流术；对11例胆囊及胆管结石患者，其中9例行胆总管切开取石、胆囊切除加T管引流术，2例行胆总管切开取石、胆囊造瘘加T管引流术。非手术治疗4例。
14 术后合并症 本组病例发生呼吸道感染13例，糖尿病2例，肾功能损害1例，切口感染3例。
15 治疗结果 手术治疗48例，其中治愈42例（8750%），好转3例（625%），自动出院1例（208%），死亡2例（417%），均死于中毒性休克多器官功能衰竭；非手术治疗4例，其中治愈1例（25%），死亡3例（75%），有2例死于中毒性休克，1例死于多器官功能衰竭。
2 讨论
21 诊断 AOSC的诊断一般并不困难。凡是胆道感染病例，若出现Charcot三联征，则要考虑AOSC的可能，若同时出现休克或Reynald五联征，则确诊无疑。但部分患者在休克出现之前无明显的先兆，特别是高龄患者，腹部症状不典型，腹膜刺激征不明显，高热者少，血白细胞计数对炎症反应欠敏感等，给诊断带来一定困难。所以在临床上遇有黄疸的结石病例，出现高热、神志改变、血压下降时，要高度考虑AOSC的诊断，同时，注意血检白细胞总数及分类对病情的估计都有一定的价值。
22 AOSC一经确诊，应引起高度重视，给予积极的救治。
221 一般治疗 包括选用高效广谱抗生素，可根据胆汁或血培养和药敏试验资料选用，若无资料，原则上选用胆道和血液浓度高且对肝肾损害少或无的抗生素。积极抗休克，纠正酸中毒，改善微循环，必要时可用激素，同时注意对症处理。
222 手术治疗 笔者认为AOSC一经确诊，在抗休克和抗感染的同时，应及时手术引流胆汁和解除梗阻。当出现下列情况者，应及时手术治疗：（1）患者出现休克者；（2）经积极非手术治疗48 h症状无好转或加重者；（3）过去有胆道狭窄病史者；（4）过去曾发生Charcot三联征者；（5）疑有胆囊穿孔等并发症者。手术方式：手术操作力求简单、准确、快速、有效，以解除胆道梗阻、减压引流为主。紧急施行胆总管切开探查，清除Ⅰ～Ⅱ级胆管结石及蛔虫等；如Ⅲ级胆管结石易取则取，不必强取，并置T管引流。胆囊有病变者，如术中病情允许，则行胆囊切除术，若病情不允许时，则行胆囊造瘘术，同时清除结石或蛔虫等。对于有局限性肝脓肿者，应给予引流。
223 非手术治疗 本组非手术治疗4例，主要有以下情况：（1）经抗休克、抗感染等措施治疗后，病情好转稳定者；（2）因合并其他疾病不能耐受手术者；（3）患者或其家属坚决不同意手术者。根据资料分析，非手术治疗的病死率明显高于手术组。因此，笔者认为，对于AOSC的非手术治疗应十分慎重。
23 死亡原因 （1）就诊与手术时间过迟延误治疗，本组3例胆总管结石患者，在院外非正规治疗5～11天后来我院，感染中毒症状非常严重，其中1例因感染、多器官功能衰竭入院后15 h尚未手术即死亡，另2例虽施行了胆道引流术，但终因中毒性休克、多器官功能衰竭分别于术后11 h和38 h死亡。（2）既往有多次胆道手术史，病情复杂，加之患者及家属拒绝手术治疗，本组1例因感染中毒性休克死亡。（3）病情变化快，合并症多，特别是老年AOSC症状不典型，但病情十分快速，造成延误诊断和治疗。本组1例80岁患者，在血压下降后4 h因中毒性休克、多器官功能衰竭未能纠正而死亡。
