高血压脑出血个体化治疗的临床分析

        作者：康宏建，李晓红，王保安，周涛

［摘要］  目的  探讨高血压脑出血中手术时机和方式的个体化选择临床意义。方法  回顾性分析我科2003～2006年治疗的167例幕上高血压脑出血的临床资料。根据出血量、发病时间、血肿部位、GCS评分、是否发生脑疝，以及病人年龄、身体状况、有无合并症等进行综合分析，采用常规开颅手术、小骨窗手术、锥孔穿刺引流手术方式进行治疗。结果  近期总的优良率为26.35%，死亡率为20.36%；远期总的优良率71.8%，死亡率2.56%。结论  高血压脑出血的治疗应根据病人入院时病情进行综合分析，采用个体化评估选择治疗方案，可有效降低死亡率和致残率，提高临床治疗效果。

    ［关键词］  高血压脑出血；个体化；手术时机

        Clinical analysis of hypertensive cerebral hemorrhage with individual management

    ［Abstract］  Objective  To explore the operative time and management of hypertensive cerebral hemorrhage，and to design the individualized treatment options.Methods  Clinical data of 167 patients treated from 2003 to 2006 were analyzed retrospectively.According to hematoma volume，site，GCS categories，herniation or no，and patient’s physical condition，etc，different surgical treatment，including large standard traumatic bone flap craniotomy，small hole craniotomy and drill drainage，were performed，respectively.Results  Excellent neurological cases represented 26.35%，and dead cases 20.36% in the near postoperative follow-up；but the former represented 71.8%，and the latter 2.56% in the long-term postoperative follow-up.Conclusion  Individualization surgical planning is necessary according to the disease condition.It can improve the curative effect，and significantly reduce the mortality and disability.

    ［Key words］  hypertensive cerebral hemorrhage；individualization；operative time

    高血压脑出血是临床常见病，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特性。CT、MRI的临床普及使高血压脑出血准确定位和定量变得简单易行，也为临床选择多种治疗方案提供了技术保障。我科从2003年6月～2006年6月根据病人病情综合分析，采用个体化治疗方案治疗167例幕上高血压脑出血病人，效果满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  167例幕上高血压脑出血病例均符合第四届全国脑血管病会议的诊断标准，并经颅脑CT证实。开颅手术组94例，其中男59例，女35例，年龄31～77岁，平均57.7岁，有高血压病史3～27年，GCS评分：3～5分32例，6～8分53例，9～12分9例，其中瞳孔散大38例；锥孔穿刺引流组：73例，男42例，女31例，年龄46～83岁，平均65.2岁，有高血压病史2～31年，GCS评分：3～5分3例，6～8分29例，9～12分34例，13～15分7例，其中瞳孔散大4例。

    1.2  影像学资料（颅脑CT）  开颅手术组：出血部位，皮层下14例，外囊25例，内囊基底节43例，丘脑12例；血肿量：30～49 ml 19例，50～69 ml 44例，>70 ml 31例，血肿破入脑室27例。穿刺引流组：出血部位，皮层下6例，外囊12例，内囊基底节35例，丘脑20例；血肿量，30～49 ml 47例，51～69 ml 24例，>70 ml 2例，血肿破入脑室21例。

    1.3  手术距发病时间  开颅手术组：6 h以内57例（60.64%），6～24 h 27例（28.72%），24 h以上10例（10.64%）；穿刺引流组： 6 h以内3例（4.11%），6～24 h 46例（63.01%），24 h以上24例（32.88%）。

    1.4  个体化治疗方案选择依据  （1）根据高血压脑出血分级，Ⅰ～Ⅲ级可行锥孔穿刺引流，Ⅳ级开颅手术清除血肿，妥善止血；（2）出血时间和血肿大小，发病大于6 h，血肿稳定，少于50 ml者，可行锥孔穿刺引流，而大于70 ml者多需开颅手术清除血肿；（3）血肿形态及部位，皮层下、外囊出血或形态不规则者行开颅手术，内囊、丘脑出血，形态近球形者可行锥孔穿刺引流；（4）脑疝、形成脑疝者必须开颅手术清除血肿，无脑疝可行锥孔穿刺血肿引流；（5）同时病人年龄、一般状况、发病时血压、有无合并糖尿病、心肺疾病等情况以及病人家属意见。

    1.5  手术方法  常规手术采用颞肌下减压或颅骨骨瓣术式，小骨窗以CT定位，头皮4～6 cm直切口，2.5～3 cm小骨窗。皮层切口取颞中回、颞上回或经侧裂岛叶入路，小骨窗多采用颞上回1～1.5 cm皮层切口即可；锥孔穿刺引流依据CT定位，确定穿刺点，穿刺径路和深度，用8F或12F硅胶管穿刺（导丝引导），首次抽吸出原血肿量的10%～30%即可，固定引流管，用生理盐水5～10 ml加尿激酶1～2万u，2～3次/d，动态复查CT观察血肿变化，残余血肿少于10%～20%时可拔管。血肿破入脑室者一律放置脑室引流。术后控制血压，以防过高或过低，控制颅内压，加强营养支持，加强护理、预防并发症，特别是肺部感染、上消化道出血等。

    1.6  疗效评定标准  近期疗效：以病人出院时GOS评分。远期疗效：病人手术后6个月GOS评分。优良：痊愈或轻残；中：重残，生活不能自理；差：植物存活或死亡。

    2  结果

    2.1  近期疗效  见表1、表2。到病人出院时为止，近期总的优良率为26.35%，植物存活状态5例，死亡34例，死亡率为20.36%。开颅手术组优良率19.15%，死亡率30.85%；锥孔穿刺引流组优良率35.62%，死亡率13.70%。 表1  手术组近期疗效表2  锥孔穿刺引流组近期疗效

    2.2  远期疗效  见表3、表4。出院133例，采用病人门诊复查或电话随访方法有效随访117例，时间为6～36个月不等，以手术后6个月的GOS评分综合评判。远期总的优良率为71.8%，植物存活状态5例中，电话随访2例均死亡。开颅手术组优良率为62.07%，死亡率为3.45%；锥孔穿刺引流组优良率为81.36%，死亡率为1.69%。 表3  手术组远期疗效  例表4  锥孔穿刺引流组远期疗效 

    3  讨论

    高血压脑出血一旦发病病情凶险，临床死亡率、致残率高，严重危害人们的健康。自CT、MRI等广泛应用于临床，简化了对该疾病的诊断并可以做到准确定位定量诊断，为临床选择多种方案奠定了技术保障。目前各级各家报道了多种多样的治疗方法和手段，其疗效也参差不齐［1］，对于出血量较大病例，多倾向于手术干预，而手术方式及手术时机选择各家报道不一［1～3］。基于CT检查能够对血肿做到精确定位、定量，越来越多的医疗单位倾向于微创手术方式治疗该疾病［4，5］。然而，如何以最小的创伤获得最大的治疗效果是不断我们追求的目标，但笔者认为高血压脑出血病情复杂，应根据病人病情、起病情况、血肿大小、部位、形态、形成速度、发病时血压以及病人一般状况、有无合并慢性疾病等具体分析，综合考虑，采用个体化治疗方案。本组病例即根据病人具体病情分别采用常规开颅，小骨窗开颅以及锥孔血肿穿刺引流等手术方式进行治疗。

    高血压脑出血死亡和致残的主要原因是出血后血肿对周围脑组织的压迫损害伤以及随之而来的脑水肿、脑疝形成。从病理生理变化方面看，脑出血后6～7 h，血肿周围开始出现水肿，脑组织坏死，而且随时间长而加重［6］。有尸检资料表明，24%～80%的病人死于24～48 h内，大多数死亡病例死于出血早期、所以早期，超早期清除血肿，打破因出血而导致的恶性循环是降低死亡率、致残率的关键。本组有79.64%病例于发病24 h内早期接受手术治疗，开颅手术组为89.36%，穿刺引流组为67.12%，其中发病6 h内接受超早期手术治疗病例开颅手术组为60.64%，穿刺引流组为4.11%。传统开颅手术血肿清除干净，止血可靠，但手术创伤大，副损伤多。而微侵袭手术方式虽然有安全、简便，对脑结构损伤小、术后恢复快、并发症少等优点，但血肿清除率及止血可靠性相对要逊色。我们通过临床观察发现，侵袭越小、血肿清除率、止血可靠性相对越差。所以面对高血压脑出血病人选择何种手术方案及时机，应根据病人发病情况即发病时间，GCS评分，意识瞳孔变化，有无偏瘫、脑疝，出血量及部位，中线结构，中脑及周围脑池改变等选择手术方式及时机，同时病人年龄，有无误吸，发病时血压，血糖情况，是否合并心肺系统慢性疾病也与术式选择有关，固定单一的手术方式有可能增加创伤，加重病情。如何以最小的创伤换取最大的治疗效果值得我们不断深入探索。

    目前国内高血压脑出血微创手术方式主要有：（1）小骨窗开颅血肿清除术；（2）镜下内窥镜辅助血肿清除术；（3）立体定向血肿碎吸术；（4）YL-1型针血肿穿刺粉碎术；（5）CT定位血肿穿刺尿激酶溶解术等。临床实践证明，虽然微创手术方式减小了脑操作损伤，因其有血肿清除速度慢，清除率、止血可靠性相对较差，可能再出血等，目前尚无法完全替代常规开颅手术。我们临床观察，多数病例出血在2～6 h内停止，而脑水肿的形成开始于出血后6～7 h，所以出血大于6 h，特别是部位深，位于丘脑、内囊，血肿量较小（尤其小于50 ml）未发生脑疝，GCS评分较高，中线移位小于1 cm，复查CT血肿无明显扩大者，适合CT定位血肿穿刺尿激酶溶解术；血肿位于皮层、外囊、形态较规整，近圆形，出血量较大，形成或未形成脑疝者可行小骨窗开颅清除血肿并置引流管引流；而病情进展快，短时间就形成脑疝，出血量较大形态不规整（尤其>70 ml）者尽快常规开颅清除血肿，彻底止血。虽然超早期手术有助于减少血肿周围区域脑组织的坏死和凋亡，减少有害代谢产物吸收对机体的影响，但术后再出血的风险相对较高，尤其不宜行CT定位血肿穿刺尿激酶溶解术，部分病例发病短时间内即出现昏迷、脑疝，为挽救病人生命，则必须尽快开颅手术清除血肿，妥善止血，本组发病6 h内接受超早期手术治疗病例中开颅手术组为60.64%，穿刺引流组为4.11%（P<0.01）。脑出血的损害除血肿本身的占位效应，对脑组织的压迫和破坏，血肿所释放的各种毒性物质都可引起脑水肿的形成并加重脑组织的损伤［6］。开颅手术虽能清除血肿，解除其占位效应，清除其释放的各种毒性物质对脑组织的损害，但手术本身对病人的打击及操作对脑组织的副损伤降低了手术疗效。所以目前都主张采用微创、简单、安全的手术方式。如小骨窗开颅血肿清除术，CT定位血肿穿刺引流等，再将残余的血肿用尿激酶溶解后引流出体外，但应把握好手术时机。太迟血肿周围脑组织缺血缺氧坏死将出现不可逆性损伤，较早应用尿激酶则可加重脑水肿，破坏血脑屏障［7］。术后密切观察病人神志、引流液的性质和量，于术后第1、3、5或7天动态复查颅脑CT，察看血肿变化，指导临床尿激酶应用和拔管。如血肿扩大，可改为开颅手术治疗。本组锥孔穿刺引流组中有6例穿刺后再出血而改为开颅手术治疗。所以笔者认为锥孔穿刺引流必须具备有开颅手术技术作依托。

    总之，高血压脑出血病人接诊后，根据病人病情具体分析，术前合理评估，选择合适的术式，采用个体化治疗，对提高治疗效果、降低死亡率和致残率等有积极意义。

    ［］

    1  王建清，陈衔城.高血压脑出血手术时机的规范化研究.微侵袭神经外科杂志，2003，8（1）:21-25.

    2  涂明义，马燕妮，丁宁慧，等.颅内血肿抽吸加Y型引流管治疗脑出血.中国医刊，2000，35:14-15.

    3  王克臻，刘日祖，白永连，等.小骨窗经侧裂岛叶清除高血压脑出血的体会.中国微侵袭神经外科杂志，2006，11（7）:328.

    4  黄盘冰，戴耀曾.床边锥颅碎吸引流术治疗重症高血压脑出血22例报告.中国危重病急救医学，2000，12:759-760.

    5  宫杰，见文成，朱树干，等.微创手术治疗高血压脑出血.中国微侵袭神经外科杂志，2003，8（11）:515-516.

    6  夏鹰，陈衔城，季耀东.脑出血脑水肿形成机制及进展.脑与神经疾病杂志，2001，9:126-127.

    7  潘仁龙，夏鹰.脑出血后血肿腔内应用纤溶酶原激活剂对血肿周围脑组织的影响，中国临床神经外科杂志，2006，11（5）:292-294.