微创功能性手术治疗三叉神经痛相关问题研究
作者：李光华，梁继锋，刘国伟，李秋丽，乔淑华
［摘要］ 目的 探讨三叉神经痛的功能性手术方式，讨论有关微创的相关问题。方法 回顾性分析1210例三叉神经痛患者的临床资料，采用经内镜下耳后小切口乙状窦后入路小脑脑桥角显微血管减压梳理术式或小脑脑桥角肿瘤切除术式进行治疗。结果 手术时间平均（1.2±0.3）h。发现责任血管1126例，占93.1%，其中为小脑上动脉1007例，基底动脉29例，用涤纶布或涤纶棉隔离；蛛网膜粘连但未发现责任血管17例，占1.4%；发现小脑脑桥角肿瘤继发三叉神经痛67例，占5.5%，其中原发性胆脂瘤39例，神经鞘瘤11例，脑膜瘤17例。可见三叉神经受压1193例，占98.6%。住院8～22天，平均11天。术中处理岩静脉806例。出现脑脊液耳鼻漏5例，小脑梗死2例，对侧颞叶硬膜下血肿1例，均治愈。无其他并发症及死亡病例。随访1～10年三叉神经痛复发4例，占0.3%，2例再次手术治愈。结论 内镜下耳后小切口乙状窦后入路小脑脑桥角显微血管减压梳理术是治疗三叉神经痛的理想术式。内镜用于手术可获得满意的临床效果，提高了责任血管的发现率，有助于脑组织和神经功能的保护，有临床推广应用价值。避免并发症的重要条件是掌握足够的局部解剖知识、熟练的内镜手术操作技术。［关键词］ 三叉神经痛；血管减压梳理术；功能性手术；微创；内镜术
Functional microneurosurgery for the trigeminal neuralgia
［Abstract］ Objective Approaching the operation of functional trigeminal neuralgia and to keep trigeminas’ physiological function by approach of postauricular suboccipital to the cerebellopontine angle（CPA） with posterior auricular small incision.Methods Since 1995，1210 cases （including 67 cases of tumors） of trigeminal neuralgia had received the operation of nervous decompression and combing by approach of postauricular suboccipital to the cerebellopontine angle.All cases were followed-up for 1 to 5 years，and the material was described in detail.Results The average operation time is （1.2±0.3）h.All patients were found responsible blood vessels，including 327 cases of superior cerebellar artery，11 cases of basilar artery.The root entry zone of the trigeminal were completely decompressed with Teflon.To expand the operated space 106 cases of petrosal veins were electrocoagulated by bipolar coagulation and cut off.All cases were cured through primary operation preserving the nervous and physiological function.The immediate cure rate was 100 percent，and during 6 months to 10 years follow-up，only 4 preliminary suffered relapse，among which 2 cases were cured by the secondary operation.The long term cure rate was 99.7 percent without occurrence of serious complications such as death.Conclusion The microneurosurgery of nervous decompression and combing for the treatment of trigeminal neuralgia is an ideally functional and etiotropic operation.It is helpful to detect the responsible blood vessel with operating microscope or endoscope.Deal well with petrosal veins and well isolate the responsible blood vessel will improve the success rate of the operation.To avoid the complications，enough knowledge of the craniotopography and skilled technique of endoscopic operation are primary.
［Key words］ trigeminal neuralgia；operation of nervous decompression and combing；functional operational;minimally invasive;endoscopy
微创功能性三叉神经痛手术是在根治疼痛发作的病因同时保留三叉神经的生理功能的一种术式。经乙状窦后入路小脑脑桥角（cerebellopontine angle，CPA）显微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是治疗三叉神经痛常规手术［1，2］。但因手术中的照明不同等原因导致责任血管的判断及处理、手术并发症的报道各家不一［1~7］。我们于1995年开展此项手术，2000年始将内镜技术应用于手术中。现回顾性分析1210例三叉神经痛患者的临床资料，手术效果及有关影响因素，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1210例三叉神经痛患者中男589例，女621例；病程1～42年；年龄21～97岁，平均62.8岁；左侧652例，右侧558例；其中Ⅱ、Ⅲ支痛806例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支痛120例，Ⅰ、Ⅱ支痛173例，Ⅰ支痛75例，Ⅲ支痛156例。合并耳鸣63例，面肌痉挛24例，高血压382例，糖尿病126例。住院9～15天，平均12.5天。
1.2 手术方法 全身麻醉。病人仰卧侧头位，健侧在上，抬高上身约20°。取耳后横切口或纵切口约5 cm，采用乙状窦后入路，骨窗约2 cm×2 cm，“⊥”形切开硬脑膜释放部分脑脊液使小脑下陷后进入小脑脑桥角。在内镜下手术。首先探查岩静脉，观察其属支、走行及怒张情况，对阻挡视线、影响操作及怒张明显有破裂危险者，用双极电凝电凝后剪断。辨认脑神经Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ。充分松解三叉神经根周围蛛网膜，探清责任血管，游离三叉神经和责任血管，进行减压。对不需处理岩静脉者，直接游离神经与责任血管后减压（见图1~5）。对蛛网膜粘连者采用梳理术治疗。脑瘤病人均行囊内摘除肿瘤减压三叉神经以获得治疗。最后灌注适量温生理盐水补充脑脊液，缝合硬脑膜及各层头皮，完成手术。术后用地塞米松10 mg/d，共3～5天，一般不用脱水剂。
2 结果
全部病例均一次手术保全三叉神经生理功能且治愈，术后三叉神经痛立即消失1205例，另5例在1周内逐渐减轻并消失。近期治愈率100%，随访6个月～10年，有4例于手术后8个月、2年、3年稍有复发，其中2例接受了再次手术而治愈，术中发现为涤纶布滑脱移位，责任血管复位所致（见图6）；2例复发者疼痛较术前轻，间断服卡马西平能维持。1例听神经鞘瘤留有完全性面瘫，2例听神经鞘瘤出现一过性面瘫。3例出现一过性面肌痉挛。1例并发迟发性大脑额颞叶硬脑膜下血肿，经钻颅抽吸而愈。出现脑脊液耳鼻漏5例，经加压包扎均愈；小脑梗死2例，保守治疗后治愈；376例出现一过性口唇黏膜皮肤疱疹；术后均有不同程度的面部麻木感，一般在术后8天～2个月内消失。术后6个月仍有面部麻木9例，均为术前反复行射频或无水酒精封闭者。曾行封闭、撕脱、射频者可遗留面部麻木感，但痛、温、触觉都存在。
术中发现岩静脉为单干734例，双干408例，三干68例，因阻挡视线、影响操作而电凝806例，3例出血，量约30～50 ml，2例使用EC耳脑胶。发现责任血管1126例，占93.1%，其中为小脑上动脉1007例，基底动脉29例，用涤纶布或涤纶棉隔离；蛛网膜粘连但未发现责任血管17例，占1.4%；发现小脑脑桥角肿瘤继发三叉神经痛67例，占5.5%，其中原发性胆脂瘤39例，神经鞘瘤11例，脑膜瘤17例。可见三叉神经受压1193例，占98.6%。所有病例三叉神经均得到彻底减压。
3 讨论
3.1 三叉神经痛的病因 国内外归纳病因为血管压迫、肿瘤压迫、蛛网膜粘连等［1~11］。无论是血管肿瘤压迫、蛛网膜粘连或是其他原因，其部位均在三叉神经根部。在治疗上应遵循功能神经外科治疗学原则，即在彻底去除病因的同时最大限度地保留神经的生理功能。我们采用血管减压松解梳理术的综合术式［9］，通过充分松解和分离粘连的蛛网膜和责任血管，使血管或小脑的正常搏动构不成机械性牵拉刺激或损伤，不至于产生病理冲动而引发疼痛；同时通过对三叉神经感觉根适当贯穿梳理，进一步去除了膜性粘连及异常电位蓄积，阻滞了异常传导刺激，从而根除疼痛发作。适当梳理对感觉神经根纤维不会造成较大损伤，能保留神经的生理功能。综合国内外文献报道［1~10］，单纯血管减压术治愈率在78%～92%，本组为99.7%。实践证明，该术式确能弥补单纯血管减压或单纯梳理术的不足，提高了治愈率，解决了不致因单纯血管减压时个别病例因确实找不到责任血管而束手无策，可取代感觉根切断术。有责任血管而发现不了或发现责任血管而不予处理只行梳理是不的。过分强调单纯梳理术的治疗效果也是令人难以置信的。因此，我们认为微创功能性三叉神经痛手术即三叉神经根血管减压松解梳理术是目前根治三叉神经痛的理想手术方法。
3.2 手术探查 内镜外科技术已广泛拓展到耳鼻咽喉头颈外科的许多领域，是临床医学的重大进步，成为微侵袭手术的代表。小脑脑桥角区域位置相对较深，结构复杂，常规手术是在冷光源纤维导光束或显微镜下进行的，对于手术操作较熟练者，可直接在冷光源导光束照明下或头灯引导下完成手术，但不能保证微创操作，需要相对大的骨窗或用力下压小脑半球以扩大手术视野来完成，副损伤相对较大，在显微镜下操作虽相对清晰，但由于骨窗小、位置深、视野局限、失真，所以观察根区效果差，尤其对小脑下陷不满意者根本无法看清根区，容易遗漏责任血管，我们不主张使用。为适应微侵袭功能性神经外科手术的要求。三叉神经根血管减压术中利用内镜的多角度与放大功能，使手术盲区几乎不存在，能从不同的角度很好地观察根区，不易遗漏责任血管，并能很好地保护脑组织及神经。内镜下操作可减少对脑组织的刺激和对神经的牵拉，能更清晰地分离神经周围的蛛网膜，避免滋养血管的损伤，减少神经功能的丧失使用不同角度小脑桥脑角内镜操作探查，能从不同的角度很好地观察根区，不易遗漏责任血管。
3.3 责任血管的辨认 血管压迫是三叉神经痛的病因，乙状窦后入路小脑脑桥角血管减压术是三叉神经痛最理想的手术方法已经得到公认。Jannetta认为应将三叉神经出脑桥处直至进入颅底之间的所有与三叉神经有接触的血管均称为责任血管。近年来，国内外学者报道血管压迫率为60%～95%［2，3，5，8］，我们认为，结果差异可能与选择手术方式、显露根区不全及术者研究的血管压迫标准不尽相同或存在某些虚构现象［10］有关。从本组病例中我们发现，有些患者不只一条血管贴附神经。于局麻手术时发现，小脑动脉分支呈袢状贴附于远离神经根区的往往不是责任血管，爬行于入根区（敏感区）有粘连的细小血管或隐藏在三叉神经根腹内侧的血管则更有意义。通过病理研究发现，在三叉神经出桥脑2～3 mm处和根周4 mm桥脑表面为中枢神经与周围神经的移行区，缺乏雪旺细胞的包裹，临床上称为敏感区。吕福林等［6］研究报道，贯穿于神经感觉根的责任血管，剖开神经束将血管离开敏感区，疼痛即终止，也具有一定说服力。我们还发现，有的患者责任血管搏动明显，因为正常的颅内血管无平滑肌及入颅时的缓冲是无搏动的，颈动脉管口异常，缓冲力降低也是诱发疼痛的因素之一，有待进一步研究。Tashiro［11］与吕福林［13］研究报道，贯穿于神经感觉根的责任血管，剖开神经束将血管离开敏感区，疼痛即终止。故认为责任血管是指压迫三叉神经根敏感区的动脉，远离根区的动脉和与三叉神经相贴附走行的静脉不是责任血管。图2中血管e为与三叉神经相贴附走行的静脉，手术中未处理，术后疼痛消失且未复发，表明不是责任血管。因此寻找责任血管减压三叉神经主要在敏感区，尤其是小脑与脑桥之间三叉神经出脑桥区的周围。
近年来，国内外学者报道血管压迫率为85.8%～99.5%不等［1~7，9，10］，其结果差异如此之大与选择手术方式、显露根区不全及术者研究的血管压迫标准不尽相同有关。最先采用显微镜进行显微手术的Jannetta报道发现责任血管占88%［1］。本组在内镜下手术根据上述相同标准，责任血管发现率为93.1%（1126/1210），且一次手术治愈率较Jannetta的83%高，达到99.7%（1206/1210）。
3.4 隔离材料的选择 隔离材料的选择与应用会直接影响治疗效果。过去习惯应用自体肉泥、筋膜或明胶海绵等，易吸收或形成粘连。我们习惯应用涤纶布或涤纶毯，吸水膨胀，不易吸收，取材使用方便，隔离责任血管效果好。术中根据责任血管大小和与三叉神经根走行交叉情况，选择适当大小隔离材料，一般用双层支撑法、单层夹垫法、围套法等不同方式进行隔离。也可选用悬吊的方法游离责任血管。责任血管若为静脉，可直接电凝后剪断。
3.5 并发症的预防 微侵袭功能性神经外科手术成功的主要标志之一是神经功能的保全率。国内外学者手术并发症主要有神经功能下降、脑脊液漏及脑损伤等，其发生率在3.1％～13.3％，死亡率在0.1%~1%［1~7］。岩静脉的损伤及破裂是小脑脑桥角区域手术中或手术后颅内出血的主要原因，可导致手术失败和发生严重并发症［2，3，6，7，14］。内镜下操作虽然是微创，但应注意一些细节，丰富的局部解剖知识、熟练的内镜手术操作技术和清晰的手术视野是手术成功的有利保障。我们主张:（1）硬脑膜采用“┻”形切口。（2）进入小脑桥脑角后首先探查和处理岩静脉。对影响操作，阻挡视线，怒张明显有破裂危险及影响小脑下陷者，首先电凝后剪断，这样既可增加手术的安全性，又开阔了手术视野［9］。（3）术中轻柔操作，保护好小脑避免过度受压，避免刺激脑干，同时注意减少神经牵拉、保护滋养血管、避免电凝烧伤等可减少神经的副损伤。（4）缝合硬脑膜前灌注适量温生理盐水补充脑脊液等措施可防止和减轻低颅压、气颅及脑水肿的发生。（5）我们曾连续对60例术后病人常规测颅压，结果多数正常或偏低，无一例颅压增高，此类手术患者术后不必常规应用脱水剂。也表明该手术确实能达到微创的目的。（6）术中尽量避免打开乳突腔，一旦打开了乳突气房应用骨蜡严格封闭。严密缝合硬脑膜是防止脑脊液漏的关键，硬脑膜若有缺损宜用筋膜修补之。（7）对老年并发高血压者，注意心肺功能，维持水、电解质平衡和血流动力学稳定也是避免并发症的重要内容。
三叉神经痛为非致死疾病，治疗应符合微侵袭功能神经外科要求，从本组治疗经验看，内镜下乙状窦后入路显微血管减压治疗三叉神经痛具有责任血管发现率高、治愈率高、并发症少、安全可靠等优点，能提高手术成功率，减少和防止并发症与副损伤的发生。内镜的应用对于采用微侵袭技术治疗三叉神经痛有重要的临床应用价值。应当强调的是，应通过熟练局部应用解剖知识、强化内镜手术训练、改进手术器械、提高助手配合意识等来进一步减少并发症。
［］
1 Mclaughlin MR，Jannetta PJ，Clyde BL，et al.Microvascular decompression of cranial nerves；Lessions learned after 4400 operations.J Neursurg，1999，90:1-8.
2 刘学宽，邵彤，种衍军，等.耳后小切口入路手术治疗三叉神经痛1100例临床分析.神经精神疾病杂志，1994，6（20）：350-352.
3 Molina FA，Garcia NE，Calvo JC，et al.Microvascular decompression in the treatment of essential trigeminal neuralgia.Rev Neurol，1998，27:65-70.
4 Bater FG，Jannetta PJ，Bissonetta DJ，et al.The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia.N ENGL J MED，1996，334（17）:1077-1083.
5 Ashkan K，Marsh H.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia in the elderly:A review of safety and efficacy.Neurosurgery，2004，55（4）:840-850.
6 樊忠.显微血管减压术并发迟发性脑血管意外.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29（4）:204-206.
7 王海波，樊兆民，韩杰，等.桥小脑角神经根减压术的并发症.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（5）：352-356.
8 梁继锋，李光华，李秋丽，等.微创手术切除小脑脑桥角肿瘤治疗继发性三叉神经痛.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（10）：446-448.
9 Abdeen K，Kato Y，Yoshida K，et al.Neuroendoscopy in microvascular decompression for trigeminal neuralgia and hemifacial spasm.Neurol Res，2000，22（5）:522-526.
10 Jennings CR，O’Donoghue GM.Posterior fossa endoscopy.Laryngol Otol，1998，112:227-229.
11 Haruhiko Tashiro，Akinori Kondo，Ikuhiro Aoyama，et al.Trigeminal neuralgia caused by compression from arteries transfixing the nerve.J Neurosurg，1991，75:783-786.
12 刘学宽，陈中奇，刘继周，等.耳后小切口三叉神经感觉根切断术临床及病理研究.中华神经外科杂志，1988，4:110-111.
13 吕福林，陈援朝，郑鲁，等.脑桥旁三叉神经微血管与临床关系的研究.中华神经外科杂志，1997，3:160-162.
14 李光华，梁继锋，刘昕，等.桥小脑角手术中切断岩静脉的意义.临床耳鼻咽喉科杂志，1997，11:528.
