双侧输尿管结石ESWL治疗的评价
［关键词］ 输尿管结石；体外冲击波碎石；碎石术；肾功能不全
Effection and appreciation of ESWL on hibateral ureteral calculus
［Abstract］ Objective To investigate the effection and safety of ESWL on hibateral ureteral calculus.Methods 48 cases of hibateral ureteral calculi were enrolled in the study with one of them was obstructed acutely.The size of stones was 0.7 cm～1.7 cm.The engine of lithotripsy was located by B ultrasound.7 days later,recheck B ultrasonograph,and 1 month later recheck renal function.Recheck renal function and electrolyte immediately if oliguria or anuria.Results 44 cases of ureteral calculus were free in 2～13 days,and the average was 6 days,and 4 cases were unsuccessful.None of them had renal function getting worse.acutely and other severe complications.Conclusion The treatment of ESWL efficient、economy.
［Key words］ ureteral calculi;ESWL;lithotripsy;renal inadequacy
对2004年5月~2006年9月，来我院就诊的48例双侧输尿管结石急性梗阻的一侧结石（嵌顿时间＜15天）患者采用体外冲击波碎石（ESWL）治疗，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 双侧输尿管结石48例，男34例，女14例，年龄25～78岁，平均45岁。右侧25例，左侧23例。上段20例，中段10例，下段18例。结石长径0.7～1.7 cm，平均1.0 cm，嵌顿时间＜15天，积水程度：无～中度，肾功能:尿素氮（BUN)3.6～18.1 mmol/L（3.2～7.1 mmol/L)，肌酣（Cr)：49～336 μmol/L（71～133 μmol/L)。其中46例以疼痛就诊，2例以血尿就诊，伴有少尿者5例，有18例肾功能不全，10例合并食欲不振、乏力、腹胀，6例合并高血压。碎石治疗前常规均进行B超、血和尿常规、机X线成像（KUB)、肾功能检查证实为双侧输尿管结石，且无严重的泌尿系感染及严重的肾功能不全。
1.2 方法 诊断明确后立即行ESWL治疗，碎石全过程采用B超实时监测定位，上段输尿管结石大多采用侧卧位，亦可采用俯卧位，中段及下段采用俯卧位，焦点区域能量范围60～120 MPa，治疗次数1～3次，总轰击次数450～1800次，平均750余次。治疗后有泌尿系感染者给予抗炎治疗，观察尿量情况，7天后复查B超，术后1个月复查肾功能了解其恢复情况，少尿或无尿者及时复查肾功能及电解质。对合并肾功能不全的病例治疗过程中密切观察碎石效果、梗阻解除情况及肾功能变化，效果不理想者立即急症内镜治疗及时解除输尿管梗阻。
2 结果
以疼痛就诊者碎石治疗后疼痛立即缓解，44例结石排净时间2～13天，平均6天。术后1个月复查肾功能均恢复正常，成功率为91.7%。其余4例中2例结石排净时间＞30天，1例碎石无效改为腔镜手术，此4例我们视为不成功。48例中1例术后少尿，肾功能轻度不全，及时行第2次碎石治疗，7天复查B超结石已排出。
3 讨论
双侧输尿管结石梗阻出现少尿或无尿，尿素氮、肌酐水平升高，水、电解质代谢紊乱等一系列急性梗阻性肾功能衰竭的临床症状，危及生命，需要紧急处理。此类疾病处理原则为：尽快解除梗阻，有效防治感染，纠正水、电解质失衡，最大限度地挽救和恢复肾脏功能［1］。
现在常用的方法有：（1）经尿道输尿管置管，待其肾功能好转，全身情况改善后再行内镜手术或切开取石，但置管失败率可高达77．8%［2］。（2）经皮肾穿刺造瘘术。对于不适合手术且逆行插管失败者，可在B超引导下行经皮肾穿刺造瘘术，待病情稳定后，再进一步治疗。（3）手术治疗，包括内镜取石和开放手术取石。手术取石是最有效的方法，可以同时处理结石周围的肉芽组织、息肉和狭窄等。但此类患者病情严重，机体状态差，对麻醉和手术耐受性差，须慎重考虑。也可以先进行血液透析治疗后再行其他治疗方法解除梗阻。
我们采用ESWL治疗双侧输尿管结石成功率达91.7%，并非所有输尿管结石均适用于ESWL治疗，在病例选择上需要注意：（1）根据结石的大小、密度高低、哪侧更易排出等因素加以选择治疗对象，大多数学者认为结石＞2.0 cm不易粉碎或碎石后易形成“石街”不易在短时间内排出，不宜采用此法［3］。（2）根据症状、肾脏积水以及实质厚度等综合考虑是否为急性梗阻。如为肾绞痛、肾脏轻度积水多为急性梗阻，ESWL治疗多能成功；若为中度或重度积水，实质较薄，结石梗阻时间较长,多有粘连或输尿管周围合并炎症、瘢痕形成，宜采用内腔镜治疗或手术切开取石。（3）对合并慢性肾炎、免疫性疾病等，解除梗阻后肾功能亦不能很好恢复，不宜贸然碎石。（4）严重肾功能不全、高热、糖尿病未能很好控制、严重高血压患者不宜碎石。（5）出血性疾病、严重心肺功能不全、装有心脏起搏器及下尿路有梗阻者为禁忌。
输尿管结石ESWL治疗效果受结石石成分、大小、部位以及是否合并感染、梗阻时间长短和是否合并息肉等因素的影响。本组48例，4例不成功，失败率为8.3%，较其他学者［4］报道的10%～20%要低。梁丽莉等［5］认为ESWL治疗2次后仍无效时应考虑结石合并周围输尿管病变：炎症、息肉、肉芽组织、管壁增厚、粘连狭窄等，不宜继续碎石治疗，可改用其他方法以提高治疗效果。
ESWL治疗输尿管结石简单、有效、安全，由此产生的并发症亦应引发我们的重视，近期并发症常见的有：血尿、感染、肾周血肿或积液等，还可以导致继发性高血压、肾纤维化、肾萎缩等远期效应。
［］
1 尹清江,李丽萍.22例双侧上尿路结石致肾后性肾功能衰竭的紧急处理．综合临床，2000，16：204-205.
2 刘平,胡顺洪,刘跃江,等．ESWL在输尿管结石致急性肾功能衰竭中的应用.海南医学,2004,15:72.
3 Sayed B,Taher EL.Aboul-ella HA,et al.Strainstrasse after extracorporeal shockwave lithotripsy:aetiology prevention and management.BJU,2001,88:675-678.
4 Tligui M,El Khadime MR,Tchala K,et al.Emergency extracorporeal shock wave lithotripsy for obstructing ureteral stones.Eur Urol,2003,43:552-555.
5 梁丽莉,郭应禄,汤慧娣,等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析.中华泌尿外科杂志,1997,18:273-274.
