手术治疗踝关节骨折脱位43位

    1.1  一般资料  本组43例男30例，女13例，年龄17～65岁，平均33岁。开放性骨折7例，闭合性骨折36例。事故伤22例，砸伤7例，摔伤7例，坠落伤3例，运动伤4例。急诊手术5例，1～10天手术38例。骨折类型：根据术前X线片、按LangeHanson分类［1］：旋后内收型Ⅱ 4例；旋后外旋型Ⅱ度8例、Ⅲ度5例、Ⅳ度10例；旋前外展型Ⅲ度10例；旋前外旋型Ⅲ度3例；垂直压缩型3例。

    1.2  方法  43例均手术治疗。硬膜外麻醉或腰麻。根据骨折部位选用内、外踝前方或后方弧形切口。外侧切口显露腓骨下段，下胫腓联合处，切口向前内弧转可显露踝关节前方。内侧切口显露内踝、三角韧带起始部。后踝骨折者，常用内侧扩张弧形切口。切开复位内固定的步骤：（1）重建腓骨长度：对合并腓骨骨折的先行复位内固定腓骨及外踝骨折。（2）恢复胫骨下关节面平整：以距骨的关节面作为重建胫骨关节面的“模板”进行复位固定。（3）复位后留下的骨缺损可以用自体髂骨或异体骨填充植骨。（4）胫骨骨折固定，采用三叶草钢板置于胫骨前面或内侧面。术中探查内外侧副韧带的操作情况并修补已断裂的韧带，内固定完成后应做外旋应力下测试，如果内侧关节间隙增大3mm以上，提示不稳定，需要从腓骨向胫骨固定螺钉。螺钉的方向向后向前25°～30°平行于胫骨关节面，用3.5mm的皮质骨螺钉固定。术后抬高患肢以利于消肿，抗生素治疗5～10天。术后功能锻炼：踝关节骨折应注意早期功能练习，早期磨造关节，2个月后可根据骨折愈合情况负重行走。

    2  结果

    43例中，38例随访1～5年，平均3.2年，疗效齐斌等［2］提出的标准：优良：29例，踝关节功能完全恢复正常、无痛、X线示骨折解剖复位、踝穴正常、无骨性关节炎改变；可：7例，踝关节功能尚可，

    走远路时踝关节轻微肿胀和疼痛，X线示踝穴内侧间隙稍加宽，无骨性关节炎改变；差：2例，有负重痛，走路时踝关节肿胀、疼痛，X线片踝穴间隙不对称，有一侧踝穴间隙增宽超过2mm，并有骨关节炎改变。根据患者主诉，优良率为76.31%。2例手术后感染，为开放性骨折，经换药治疗1.5月后痊愈；3例皮肤坏死，行皮瓣转移术覆盖创面最终治愈。

    3  讨论

    3.1  操作机制与分类  踝关节是人体负重最大的关节，日常生活中行走、跑跳活动主要依靠踝关节的背伸跖屈运动，因此极易造成踝关节的损伤。LangeHanson根据受伤时足部所处的位置，外力的作用方向以及不同的创伤病理改变，将踝部骨折分为旋后内收、旋后外旋、旋前外展、旋前外旋和垂直压缩5种类型［3］。

    3.2  踝关节骨折在手术中应注意的几个问题  （1）旋前类踝关节骨折脱位的处理关键是处理腓骨骨折和下胫腓联合分离，即恢复腓骨的正常解剖关系及与胫骨下端的正常解剖关系，有不少研究证实外踝是维持踝关节稳定的主要因素。腓骨下段骨折、向外倾斜势必造成踝穴宽，加上外踝的侧方及旋转移位，使距骨在踝穴内失去稳定而发生倾斜移位。接触面减少后单位负重面积所受压力加倍而导致创伤性关节炎。故对腓骨下段骨折的处理应力求解剖复位，恢复腓骨长度及稳定，并给予坚强的内固定。（2）踝关节的稳定性除内、外侧副韧带的支持外，还需要下胫腓联合韧带来加强。下胫腓韧带损伤，胫腓下关节分离可导致踝穴增宽而引起继发性的关节损害。故笔者认为，当踝部外伤后不论有无骨折，只要有下胫腓联合分离，被动位拍摄X线片下胫腓关节间隙大于3mm，均应给以下胫腓联合的内固定。因此用螺钉固定下胫腓联合时，宜将踝关节背屈90°，以防螺钉固定后使下胫腓关节的代偿间隙消失，造成踝穴变窄，影响踝关节功能。

    ［］

    1  王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，2002，3.

    2  齐斌，徐莘香，刘德裕，等.踝部旋前类骨折脱位远期疗效分析.中华骨折杂志，1993，13（2）：100.

    3  TP鲁迪，WM墨菲.骨折的AO原则.北京：华夏出版社，2003，3.