强直性脊柱炎髋关节病变晚期的手术治疗

         作者：张亚奎，王雪飞，于振山

［摘要］  目的  探讨强直性脊柱炎合并髋关节骨性强直患者行全髋关节置换术的疗效。方法  10例强直性脊柱炎合并髋关节骨性强直患者行全髋关节置换术(14个髋关节)，通过对手术前、后关节疼痛、活动度及患者整体功能改善情况的观察，确定此方法的疗效。结果  10例患者平均随访3.2年，髋关节功能均明显改善，髋关节屈曲畸形消失，髋关节活动范围达到前屈80°～105°，平均85.5°，后伸5°～15°，平均9.5°，无髋关节疼痛，膝痛及下背痛明显改善。结论  全髋置换术是强直性脊柱炎晚期严重髋关节病变的一种有效的方法。

    ［关键词］  强直性脊柱炎;治疗;全髋关节置换

      强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种累及全身多脏器的结缔组织疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱和髋关节等关节，导致髋关节出现各种畸形甚至纤维性或骨性强直。对AS引起的髋关节严重畸形施行全髋关节置换术，是目前公认的改善关节功能的有效方法［1］。笔者于1999年10月～2004年12月对10例(14髋)AS并发髋关节纤维性或骨性强直一期施行人工全髋置换术，疗效满意。现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  强直性脊柱炎患者10例(根据1984年修订的诊断标准［2］)，男7例，女3例;年龄26～42岁，平均32岁，8个髋关节呈骨性强直，活动度为0°，屈髋畸形10°～30°，6个髋关节呈纤维连接，活动度10°～30°，所有病例首发症状为腰背痛和晨僵，自AS发病至双侧髋关节出现严重畸形的时间为5～9年，平均6.3年。患者生活不能自理或仅有部分自理。其中7例同时合并膝关节及下腰疼痛。

    1.2  术前准备  术前仔细检查髋关节周围软组织情况，了解髋部周围肌肌力。拍摄脊柱、骨盆、股骨上段、双膝关节X线片，充分了解髋关节融合和畸形情况及原髋臼的痕迹，以利选择人工假体和造臼位置。

    1.3  术前检查  X线检查，所有患者均存在骶髂关节炎，Ⅲ级5例，表现为骶髂关节硬化，边缘模糊，有侵蚀病变伴关节腔消失；Ⅳ级5例，表现为关节完全强直或融合。实验室检查，所有患者白细胞和血小板计数均正常，类风湿因子为阴性，HLA2B27为阳性。3例患者血沉(ESR)稍快，为25～30 mm/h，2例患者C反应蛋白(CRP)增高。

    1.4  手术方法  采用气管插管麻醉，髋关节后外侧切口入路。采取先截骨后髋臼成形的方法，先于股骨颈基底部保留股骨矩1.0～1.5 cm截断股骨颈。修整截骨面用于安放股骨柄假体，松解关节周围软组织，用髋臼锉在原髋臼位置造臼。髋臼假体采用非骨水泥HA涂层假体。根据骨质疏松情况决定是否选用螺钉固定，股骨柄假体为非骨水泥HA涂层假体。

    1.5  术后康复锻炼  术后康复的原则是早期开始，循序渐进。术后24 h即应开始。第一阶段(术后第1天)，指导和鼓励患者进行深呼吸运动，嘱患者主动用力屈曲足趾，做股四头肌和绳肌等长收缩练习。第二阶段(术后第2～7天)，主要做肌肉静力收缩运动、远端关节运动和邻近关节的抗阻力运动。第三阶段(术后第8～14天)，主要做患髋关节及临近关节无负重活动。第四阶段(术后第15～28天)，以低负荷关节活动为主，主要在床上进行蹬腿练习。第五阶段(术后1个月以后)，以逐渐增加负荷关节活动为主。扶双拐进行行走步态练习，在6个月～1年内去拐行走，练习生活自理能力，如上、下楼，自己穿鞋袜或用坐式马桶及骑车等。

    2  结果

    2.1  关节疼痛  10例患者中，8个髋关节术前已成骨性强直，6个髋关节术前成纤维连接，均有髋关节疼痛，有7例合并下腰痛及膝关节痛，需经常服用抗风湿类药物和非甾体抗炎镇痛药。术后髋关节无疼痛，术前有下腰痛和膝关节痛的7例患者均已明显缓解，无需服用药物。

    2.2  关节活动度  手术前8个髋关节活动度为0°，6个髋关节活动度为10°～30°，术后髋关节屈曲畸形消失，髋关节活动范围达到前屈80°～105°，平均85.5°，后伸5°～15°，平均9.5°;术后14个髋关节均无畸形、无脱位及其他并发症发生。

    2.3  患者整体功能  本组病例随访时间1～4年，平均3.2年，疗效满意。术前生活不能自理、需长期卧床或用轮椅者3例;生活部分自理、需扶双拐者7例；术后均可上、下楼，无明显跛行，可自己穿鞋或用坐式马桶，生活基本自理。

    3  讨论

    3.1  手术时机的选择  强直性脊柱炎患者发病年龄为15～20岁，髋关节可出现严重的侵蚀和骨化，造成髋关节强直［3］。AS严重髋关节畸形的手术一直是髋关节外科的一个重要组成部分，施行全髋关节置换术是目前公认、有效地改善关节功能的方法。AS中晚期常造成髋关节骨性强直、严重屈曲畸形、多关节受累、骨质疏松等，使其有别于其他髋关节的疾患，疗效亦不如一般髋关节骨关节炎患者行全髋关节置换术的疗效好［4］。技术已经极大地延长了人工关节的使用寿命，即使术后仅得到有限的关节活动，也能使病人感到大为方便［5］，并能减轻患者的社会心理压力。对这类患者应放宽年龄限制，提早行全髋关节置换术，有报道显示，分别比较55岁以上及以下两个年龄组的患者行全髋关节置换术后，假体松动率及20年以后需行翻新术的可能性无统计学差异。术前应对患者的全身状况、关节周围软组织和外展肌肌力进行仔细地检查，充分了解患者对术后功能的要求，做出综合评估。对于髋关节周围肌肉有缺损、感染、软组织平衡严重失调的患者，手术的选择应慎重。

    3.2  手术中的注意事项  AS髋关节骨性强直，术中很难辨别股骨头与髋臼的真正界线，我们采取的是先截骨后成形的方法:先显露并截断股骨颈，保留股骨矩1.0～1.5 cm，髋关节周围软组织松解应彻底，尤其是采用后外侧切口时前关节囊的松解。根据术前X线片及术中所见判断真臼位置，一般髋关节融合后在髋臼底及切迹处仍残留少量软组织，这是真臼及髋臼内侧壁的标志，术中应仔细判断。找到真臼后，在真臼的位置造臼，用髋臼锉沿截骨面清除股骨头和髋臼软骨面，保留软骨下骨，安装假体。由于AS患者因长期制动，普遍存在骨质疏松，在磨髋臼和安装髋臼假体时，切忌用力过猛，以免造成髋臼穿孔和骨折。

    3.3  假体的选择  根据患者髋关节正位X线片，选择合适型号，准备3～4套不同规格的假体。对于年龄<55岁，初次施行人工全髋关节置换术应选用非骨水泥假体，因为强直性脊柱炎晚期髋关节骨性关节炎患者骨增生活跃，新骨较多地长入人工关节假体表面微孔中，并在其内相互愈合，而达到假体长期稳定。再者，初次用非骨水泥假体可为以后人工关节翻修留下一个良好的基础［6］。对年龄较大伴有明显骨质疏松者，可选用骨水泥型假体;髋臼部骨质疏松，股骨无明显骨质疏松者，选用骨水泥型髋臼和非骨水泥性股骨假体。

    3.4  康复功能锻炼  这是获得满意功能的重要保证，由于强直性脊柱炎合并关节疾患常伴有关节屈曲畸形、软组织挛缩和骨质疏松，术后的功能锻炼尤为重要，应强调：（1)制定切实可行的康复计划，手术后第1天开始直至术后3个月；（2)全面的康复训练，包括被动活动、主动活动、CPM机的应用，肌力的恢复性训练以及髋、膝、踝三关节协调性锻炼及正常步态练习；（3)避免引起髋关节脱位的动作，术后早期双下肢保持外展30°中立位，术后6个月内避免做导致下肢内收、内旋的动作，屈髋动作应循序渐进；（4)由于AS伴发骨质疏松容易导致术后早期人工假体松动，主张术后4周开始部分负重锻炼，6个月内逐渐过渡到完全负重，并定期复查，同时行适当的抗骨质疏松治疗。

    ［］

    1  Lehtimki MY,Lehto MUK,Kautiainen H,et al.Charnley total hip arthroplasty in ankylosing spondylitis:survivorship analysis of 76 patients followed for 8～28 years.Acta Orthop Scand,2001,72(3):233-236.

    2  蒋明,朱立平,林孝义.风湿病学.北京:出版社,1995,941-964.

    3  吕厚山.人工关节外科学.北京:科学出版社,1998,112-115.

    4  Tang WM,Chiu KY.Primary total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis.J Arthroplasty,2000,15(1):52-58.

    5  Sochart DH,Porter ML.Longterm results of total hip replacement in young patients who had ankylosing spondylitis.Eighteen to thirty year results with survivorship analysis.J Bone Joint Surg Am,1997,79(8):1181-1189.

    6  高利杰,张成业.强直性脊柱炎晚期人工全髋置换术疗效分析.骨伤,2002,15(10):626-627.