甲状腺结节评估与手术方式选择
［关键词］ 甲状腺结节；术前评估；术中评估；手术选择
1900年1月～2004年12月我院共收治279例甲状腺结节患者均经手术和术后病检，现资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组279例中，男43例，女236例，男∶女为1∶5.5；年龄最小17岁，最大68岁，平均36.7岁。
1.2 分组情况 第一组为1990年1月～1998年12月甲状腺结节165例，男25例，女140例，年龄最小19岁，最大65岁，平均37.7岁；第二组为1999年1月～2004年12月甲状腺结节114例，男19例，女95例，年龄最小17岁，最大68岁，平均36.3岁，两组性别、年龄差异无显著性（P>0.05）。
1.3 手术情况及病理结果 第一组165例中，均行甲状腺结节摘除术，病理检查有6例甲状腺癌，其中乳头状甲状腺癌5例、滤泡性甲状腺癌2例、滤泡性甲状腺瘤20例、滤泡性甲状腺瘤囊性变118例、甲状腺乳头状腺瘤1例、结节性甲状腺肿19例；第二组114例中，单纯性甲状腺瘤摘除术68例，占59.6%(68/114)。病检均为滤泡性甲状腺瘤囊性
变。甲状腺叶切除术25例，占21.9%(25/114)，经病检甲状腺癌6例；滤泡性甲状腺瘤7例；滤泡性甲状腺瘤伴乳头状非典型增生5例；乳头状甲状腺瘤2例；多发性滤泡性甲状腺瘤2例；结节性甲状腺肿3例。甲状腺次全切除术19例，占18.4％(21/114)，经病检滤泡性甲状腺瘤8例；滤泡性甲状腺瘤伴乳头状非典型增生2例结节性甲状腺肿4例；多发滤泡腺瘤5例。
1.4 随访结果 第一组：5例乳头状腺癌和2例滤泡性腺癌，均短期内到上级追加甲状腺叶切除及颈部淋巴结清扫，有1例出现声音嘶哑，10例随诊有腺瘤复发，经再手术，再手术率为10.3%（17/165）；第二组：6例甲状腺癌随访2～6年，无声嘶、无误吸，未见复发及颈部淋巴结肿大。余复诊有1例2年后对侧复发腺瘤再手术，再手术率为0.88%（1/114）。
2 甲状腺结节评估方法和手术选择
2.1 甲状腺非毒性孤立结节的术前评估 主要是其性质的初步判断和手术决定。下列情况甲状腺结节恶性的可能性大应及时手术。甲状腺结节质硬、固定或伴有声带麻痹者；甲状腺孤立结节，颈部又扪及肿大的淋巴结者；近来甲状腺反复有结节生长者；甲状腺结节，儿童时期有颈部放射治疗史者；20岁以下的甲状腺结节；男性甲状腺孤立结节［我们资料显示：男11.6%（5/43），而女性只有3.4%（8/236）］；B超检查为实质性者；B超检查为囊性，穿刺抽液为血性，吸尽后仍有残余块者。
2.2 甲状腺结节的术中评估及手术选择 对下列情况要高度怀疑甲状腺癌：术中发现结节质硬者；与周围组织有粘连者；结节的数目多于一个者；结节为实质性者，尤其结节直径大于4 cm者；囊实性囊壁突出于甲状腺外且囊壁不完整者；手术宜行甲状腺叶切除或仅保留甲状腺被膜的甲状腺次全切除术。囊性变者囊壁有葡萄簇样细小结节突入囊腔，有钙化颗粒，腔内有陈旧性血水，包膜不完整，这常常是甲状腺乳头状癌的特征；有完整包膜的实质性结节，包膜上有丰富血管网剥离时易出血，结节内常可见纤维化、钙化出血和坏死，这常常是甲状腺滤泡性腺癌的特征。有时局限在腺体内的早期甲状腺癌和甲状腺瘤在临床上较难区别，特别是滤泡性腺癌以及少数具有包膜的乳状腺癌，除甲状腺内肿块外无其他体征。甲状腺囊肿和乳状头腺癌囊性变在体征上也十分相似。若术中单纯行甲状腺瘤摘除术，切除的标本术中应及时剖开检查，术中若能发现上述特征，应及时改行甲状腺叶及峡部切除术。第一阶段发现上述特征未能扩大手术，导致病人短期内做了难度更大的第二次手术。第二阶段我们术中有5例及时改行患侧甲状腺叶加峡部切除术，其中2例术后病检为甲状腺癌。对于术中改行腺叶切除者，术野应用蒸馏水反复冲洗，以免肿瘤因浸润脱落种植。术后随访2~3年未发现有复发和颈部淋巴结肿大。
3 讨论
甲状腺结节在临床上是比较常见的疾病，其中有甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、甲状腺癌等。有时病史和临床检查都难以确定其性质。目前尚无理想的方法可提供确切的术前诊断依据。尤其是在基层，对手术的选择带来困难，而手术方式的选择直接影响疗效。细针穿刺涂片检查目前被认为是诊断甲状腺结节最精确可靠的检查［1］，诊断符合率在80%以上，国外报道其确诊率可达90%［2］。但在我们基层医院还由于经验的缺乏常出现假阴性假阳性难作良恶性诊断。但可以和BUS结合，BUS发现为囊性，行穿刺检查，若抽吸液纯清，结节完全消失的可服甲状腺素片抑制，观察6个月；若穿刺液为血性，或吸尽后仍有残余块或吸尽后很快又复发者则手术。甲状腺结节手术与否，我们赞成“除功能性或炎性结节外均行手术治疗”［3］。在手术时，一方面在肿瘤治疗中心多主张“做甲状腺叶切除而不做结节摘除术”［3］，我们认为这样虽然干净彻底，但却使80%~90%左右的良性腺瘤的手术被扩大了，加大了甲状腺功能的相对不足。另一方面，在基层医院又只行甲状腺结节摘除术，导致了10%左右的甲状腺癌及其他多发结节的手术不彻底，我们认为这样更不合理。第一阶段由于对甲状腺结节的认识不足，未能掌握甲状腺叶切除的相关技术，对甲状腺结节一律诊断甲状腺瘤，行单纯甲状腺瘤切除术，具有盲目性，结果导致有7例甲状腺癌误诊误治。甲状腺孤立结节的癌变率为1%~18%，平均为10%［3］。我们统计1990年1月～2004年12月期间甲状腺癌占4.66%(13/279)。第二阶段我们加强了对甲状腺结节的认识、同时也掌握了甲状腺叶切除和颈部淋巴结清扫手术的相关技术，通过术前检查、尤其是术中甲状腺癌病理肉眼观认识提高，经术中综合评估使手术的选择趋于合理。虽然由于我们基层医院检查条件的不足，术前不能完全明确诊断，结合术中对甲状腺结节肉眼观的大体性质判断，尤其是对甲状腺癌大体观的警惕。甲状腺乳头状癌，肉眼所见：肿块境界不清，可呈放射状或分叶状，少数有(约占10%)但包膜不完整，切面中央部有纤维化，形成不规则致密瘢痕［4］。亦有描述甲状腺乳头状癌大体观，呈浸润性生长，边界不清，质地坚硬可见颗粒状结构［5］。大体上甲状腺滤泡癌包膜常较厚，包膜上有不规则突出，包膜有细小血管浸润，顺包膜剥离时包膜易出血，若有广泛浸润邻近甲状腺组织则缺乏完整包膜［5］。腺瘤样增生结节与滤泡腺癌相比，前者常常多发且缺乏纤维包膜，不引起明显压迫现象，出现几个结节时，以其中一个为主且较大，没有血管浸润，而且不出现小结节从大结节发的浸润现象［4］。第二阶段，有5例是术中发现结节大体形态异常，改行甲状腺叶加峡部切除术。其中2例是囊性肿块，包膜不完整、腔内有乳头状隆起、切面有钙化、沙砾感；有3例实性结节其包膜渗血多、且有1例包膜较厚，术后病检3例为甲状腺癌。这样未出现甲状腺癌的误治，仅有1例对侧复发，再手术率0.88%（1/114），与第一阶段再手术率10.3%（17/165）差异显著。
4 小结
导致甲状腺结节手术选择失误主要是相关知识和手术经验的缺乏。临床医生应加强对甲状腺结节的认识，应具备甲状腺叶切除的知识和经验，应重视术前、术中综合评估。在基层医院，医生应加强甲状腺术中病肉眼观学习判断，从而合理地选择手术方式。
［参考］
1 Settakorn J，Chaiwun B，Thamprasert K，et al.Fine needle aspiration of the thyroid gland.J Med Assoc Thai，2001，84(10)：1401.
2 Szybinski Z，Szot W，Bobrowski A，et al.Fine needle biopsy in the early diangnosis of thyoid neoplasms.Endokrynol Pol，1998，39(3)：291.
3 汤钊猷.肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993，817.
4 周庚寅，刘洪琪，张庆慧(译).肿瘤组织病理诊断.济南：山东技术出版社，2001，601-618.
5 中山医科大学病理学教研室，同济医科大学病理学教研室（编著）.外科病理学.武汉：湖北科学技术出版社，1999，1299-1303.
