桥本病外科治疗32例的临床分析
【关键词】 桥本病；诊断；治疗
The surgical treatment of Hashimotos disease:a retrospective study of 32 cases
【Abstract】 Objective To discuss surgical indication and management of Hashimotos disease.Methods We collected thirtytwo cases of Hashimoto's disease treated by surgical procedure during 1996～2005,and concluded their indications,management and effectiveness.Results The primary manifestations of the 32 cases before operation included:thyroid nodules(n=23),thyroid seriously enlarged (n=4),hyperthyroidism(n=3),thyroid enlarged with pain(n=2).Two cases were diagnosed as thyroid cancer by fineneedle aspiration.All the cases were confirmed to be chronic lymphocytic thyroiditis by pathological examination,among them four cases were accompanied by thyroid cancer(12.5%).Conclusion We concluded the surgical indication:carcinoma under suspicion，thyroid seriously enlarged with pressure symptoms,thyroid enlarged with pain,and medication is ineffective.Intraoperative frozen section is a reliable and may guide us the surgical method.
【Key words】 Hashimotos disease;diagnosis;treatment
桥本病(Hashimotos disease,HD)又名慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种非特异性自身免疫性疾病。最早是日本学者桥本策（Hashitoto）于1912年首先报道了4例，当时认为是一种罕见的疾病，但是近年来发病有增多的趋势，据日本报道，现在每30例成年女性中就有1例患此病。随着桥本病发病率的增高，普遍认为对桥本病的外科手术指征应适当放宽［1］。本文就我院1996年1月～2005年12月对32例桥本病人行手术治疗，具体分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 手术治疗桥本病32例，均为女性，年龄25～76岁，中位年龄46岁。病程7天～9年。
1.2 临床表现 以甲状腺肿块为主要表现者23例，甲状腺肿大Ⅰ～Ⅱ度，出现颈部压迫感4例，甲亢3例，颈部胀痛不适2例。
1.3 辅助检查 术前均测血清FT3、FT4、TSH，其中FT3、FT4增高2例，TSH增高3例，TSH降低1例。
甲状球蛋白抗体（TGA）和甲状腺微粒体抗体（TMA）测定20例，升高13例，正常7例。B超检查发现甲状腺结节23例，其大小为3～55mm不等，其中双侧结节13例。放射性核素显影检查17例提示甲状腺冷结节8例，凉结节5例，热结节2例，双侧甲状腺不显影2例。CT检查5例，提示甲状腺瘤3例，甲状腺癌2例。5例行甲状腺针吸细胞学检查，其中2例发现细胞不典型增生。
1.4 手术方法 本组32例均行术中快速冰冻检查。良性的行一侧腺叶次全切除术15例，一侧腺叶大部分切除加峡部切除术4例，双侧腺叶大部分切除加峡部切除术9例；恶性的行一侧全切加对侧次全切加峡部切除4例。
1.5 术后治疗 术后长期服用甲状腺素可以降低甲减的发生率，并可同时治疗桥本病。文献报道服用3年有一定疗效［2］。本组病人术后均予以甲状腺素片口服，剂量维持甲状腺素低水平。
2 结果
本组病人均经术后病理证实为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其中术前确诊者9例（误诊率72%）。32例中合并结节性甲状腺肿10例，甲状腺瘤6例，甲状腺癌4例，甲亢3例。
3 讨论
3.1 流行病学及发病机制 桥本病目前普遍认为是一种具有明显遗传倾向的、器官特异性的自身免疫性疾病，患者常为年龄较大的女性［3］。组织学上表现为甲状腺组织中有大量浆细胞和淋巴细胞浸润以及淋巴滤泡。病人血清中可以检验出效价很高的抗甲状腺自身抗体、抗甲状球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体。国外报道桥本病并发甲状腺癌的发病率为0.5%～38%［4］，甲状腺淋巴瘤为0.5%～5%［4］，甲亢为20%～25%［4］。目前多数学者推测桥本甲状腺炎患者存在甲状腺癌的高发因素，有的甚至提出应把桥本甲状腺炎视为癌前病变。有报道认为甲状腺癌的发生可能与桥本甲状腺炎时甲状腺滤泡上皮增生及血清中TSH水平升高有关。
3.2 桥本病的诊断 典型的慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断并不困难，但本病的临床表现复杂多样，而且与甲状腺癌、甲状腺瘤、结节性甲状腺肿、原发性甲亢、亚急性甲状腺炎及Riedel甲状腺炎有诸多相似之处，有时又并存，这使得桥本病的诊断变得复杂和困难。据近几年国内有关报道，误诊率达75%［5］以上。结合临床和文献资料认为桥本病有以下特点：（1）甲状腺双侧或单侧肿大，表面不平，呈颗粒状或合并有结节；（2）TGA和TMA二者均为阳性；（3）有甲状腺机能减退而找不到其他原因；（4）甲状腺针吸细胞学检查或组织病检查符合本病。此4项中符合第一项和其余任何一项者，即可确诊为本病。血清TGA和TMA检测创伤小，阳性者的病理符合大于95%，因此临床上对有慢性淋巴细胞性甲状腺炎的患者应重视TGA和TMA的检查，而使误诊率明显降低。但桥本病的临床表现往往不典型，尤其是近年来弥漫性病变越来越少，越来越多的桥本病表现为甲状腺的局部肿块或与其他的甲状腺疾病并存。近年来越来越多的学者研究发现，桥本病与甲状腺癌之间有密切的关系。Lindasy报道的302例桥本病人中甲状腺癌的发病率为12%［6］，Daiiey报道的278例桥本病人中甲状腺癌的发生率为17.7%［7］，本组甲状腺癌的发病率为12.5%。
3.3 桥本病的手术指征和手术方式 目前对于桥本病的外科仍存在争议，有的学者认为手术治疗可导致甲状腺功能低下，应选药物治疗；有的学者认为手术切除部分病灶，降低了免疫负荷，可增强内科治疗效果，而且近来有许多报道认为桥本病是癌前病变，主张手术治疗。笔者认为对桥本病的外科治疗既要谨慎，又要适当放宽手术适应证，本病的手术适应证为：（1）甲状腺明显肿大，影响外观，口服甲状腺素后无反应；（2）颈部有压迫症状者，如气管受压影响呼吸，喉返神经受压致声音嘶哑等；（3）以甲状腺肿块为主要表现，肿块单发、质硬、实质性结节疑为恶性，同位素扫描示“冷结节”；（4）治疗过程中仍有对称或不对称的甲状腺肿大。
桥本病的手术方案应当依据循证医学原则，术中切除包括峡部在内的部分甲状腺组织或孤立的结节行术中冰冻病理检查。如病理检查结果为恶性，则根据肿瘤的大小、肿瘤的分化程度、患者的年龄、肿瘤的浸润程度、转移情况来决定手术方式；如病理检查结果为桥本病，则手术范围不宜过大，以切除结节或解除压迫为目的，尽量保留足够甲状腺组织；合并甲亢者行双侧甲状腺次全切除术；术中冰冻病理检查不能确诊时，不应盲目扩大手术范围，待石蜡切片确诊后再决定治疗方案。术后服用甲状腺素可以降低甲减的发生率。
本组资料显示，桥本病的临床表现复杂，合并症多，而且与甲状腺癌关系密切，所以要重视桥本病的诊断和治疗，以免误诊。桥本病的外科治疗是可取的，但要严格掌握其适应证，手术方案应个体化，术中尽量保留足够多的甲状腺组织，术后长期服用甲状腺素以达到良好的治疗效果。
【文献】
1 吴唯，唐中华，房献平，等.桥本病合并甲状腺恶性肿瘤临床分析.实用外科杂志，2003，23（3）：156-157.
2 徐少明，虞志刚，王平.桥本病研究现状.中国实用外科杂志，2000，20（2）：116-118.
3 朱敬之，吴志勇，邝耀麟.桥本病诊断现状.普外临床，1997，12（1）：27.
4 Loh KC,Greenspan FS,Dong F,et al.Influence of lymphocytic thyroiditis on the prognostic outcome of patients with papillary thyroid carcinoma.J Clin Endocrinol Metab,1999,84:458-463.
5 薛镭.自身免疫性甲状腺炎甲状腺炎的诊断其误诊原因分析.中华外科杂志,1996，34（7）：424.
6 Lindsay S,Dailey ME,Eriedlander J,et al.Chronic thyroiditis:a clinical and pathologic study of 354 patients.J Clin Endocrinal,1952,12(4):1578.
7 Dailey ME,Lindsay S,Skahen R.Relation of the thyroid neoplasms to Hashimotos disease of the thyroid gland.Arch Surg,1955,10(3):291.
