极外侧型腰椎间盘突出症的微创治疗

         作者：李维新，袁斌云，胡赞，罗华

【关键词】  极外侧型腰椎间盘突出症

　　极外侧型腰椎间盘突出症较少见，一旦发生常见症状严重，且易出现神经损伤、肌肉萎缩等表现，也易被漏诊。传统的以手术经后侧椎板间隙入路，小关节突切除完成，对脊柱的后部结构破坏大，有的需加内固定融合术来增强稳定性。2004年5月～2006年4月间我们共收治腰椎间盘突出病人167例其中极外侧型3例，占1.80%，采用微创治疗有良好效果，现报告如下。

    1  临床资料

    例1，患者，男，39岁，右大腿前、小腿内侧麻痛1个月加重不能行走4天，股神经牵拉试验阳性，肌力正常，CT、MRI示L4、5椎间盘右侧极外侧型突出，VAS（visual analogue scale，视觉模拟评分法）术前疼痛评分8分。行后路椎间盘镜经横突间和关节突外入路髓核摘除术，手术历时130min，出血300ml，术后7天、2个月随访VAS评分3分、0分。

    例2，患者，女，48岁，腰痛左大腿前疼痛4年，加重1个月，影响睡眠不能平卧，股神经牵拉试验阳性，肌力正常，CT示L3、4左侧极外侧型突出，术前VAS评分7分。行C型臂定位后外侧穿刺入路椎间盘切吸术加盘内和极外侧部60μg／ml臭氧注射10ml和5ml联合治疗，手术历时40min，出血2ml，术后7天、2个月随访VAS评分2分、0分。

    例3，患者，女，66岁，右大腿前、膝部疼痛1年，伴右下肢无力不能行走2个月，夜间不能入睡。血压180/100mmHg，冠心病，股神经牵拉试验阳性，股四头肌肌力2级，CT示L4、5右侧椎间盘极外侧型突出，术前VAS评分8分，行C型臂定位后外侧穿刺入路椎间盘切吸术加盘内和极外侧部60μg／ml臭氧注射10ml和5ml联合治疗，手术历时35min，出血5ml，术后7天、2个月随访VAS评分3分、2分，2个月股四头肌肌力3+级，能扶拐行走。

    2  讨论

    极外侧型腰椎间盘突出系一种特殊类型腰椎间盘突出症，国外Monod(1990)报道596例腰椎间盘突出症，23例为此型，占3.8%［1］，我们2年统计所占比例为1.80%。其症状特点有：（1）极外侧处受压的神经根是上位椎间盘外侧椎管内型突出同一神经根，所以根性症状表现与上位椎间盘突出一样。（2）腰痛、椎旁肌痉挛的症状较腿部症状轻。（3）L5S1少见，最常见于L4、5其次是L3、4临床诊断时如果症状严重和体征明显，而CT或MRI椎管内未发现异常，要注意椎间孔部和其外侧部有无椎间盘突出，以防漏诊［2］。采用微创能保存小关节突结构，不影响脊柱的稳定性，我们先是探索用后路椎间盘镜方法去完成，尽管在充分的准备工作下完成了手术并有较好的治疗效果，但是手术时间长，出血多，技术难度高，极外侧部的组织结构无腔隙存在误伤神经的安全隐患，需要有熟练后路镜操作技术的医师方能开展，不易推广。后来引进臭氧注射法椎间盘消融治疗，我们开始设计应用切吸、臭氧技术联合治疗，临床应用2例，疗效满意。治疗原理是穿刺切吸机械夹取髓核，臭氧化学溶解髓核。充分利用切吸法使盘内减容减压，避开极外侧部应用切吸夹取髓核的盲目及不安全性［3］，加用臭氧注射法盘内氧化残余髓核，极外侧部突出处靶点消融来联合治疗。因臭氧有强氧化性，使髓核组织的蛋白多糖氧化萎缩，减少椎间盘容量是其治疗的主要目的之一，另外臭氧还有止痛抗炎作用，它可以抑制亲炎症的前列腺素合成、缓激肽及致痛复合物的释放，从而产生抗炎止痛作用。操作只需在C型臂X线机定位下即可完成，穿刺损伤小，出血少。有高血压等并发症者手术风险降低，有出凝血功能障碍、血卟啉病是其手术禁忌。近年来臭氧治疗在临床治疗妇科炎症、传染科乙肝、外科感染等取得很大进展，骨科领域治疗椎间盘突出症和软组织损伤也渐被认可［4，5］，但单用臭氧治疗极外侧型腰椎间盘突出是否可行有效，有待临床研究和观察。我们认为，切吸、臭氧技术联合治疗极外侧型腰椎间盘突出系一微创治疗方法，该治疗方法安全、简便、有效，值得应用。

    【文献】

    1  Monod A.Lateral lumber disk herniation.Rev Chir Orthop,1990,76:538.

    2  胡有谷.腰椎间盘突出症.北京：人民卫生出版社，1999,372，470-475.

    3  滕皋军.经皮椎间盘摘除.南京：江苏技术出版社，2000,93-96.4  俞志坚，何晓峰.臭氧对髓核超微结构的影响.介入放射学杂志，2001，10（3）：161-163.

    5  肖越勇.CT导向下臭氧溶解治疗椎间盘突出.介入影像与治疗学，2005，3:21-25.